DESHIDRATACION: ESCALA DE VALORACION

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06 ABR 09 | Gastroenteritis aguda
Validación de una escala clínica de deshidratación para niños

Se validaron las tres categorías de la escala clínica de deshidratación en forma prospectiva en pacientes ambulatorios atendidos en un servicio de emergencia.

Dres. Ran D. Goldman, Jeremy N. Friedman and Patricia C. Parkin.
Pediatrics 2008;122;545-549
 

Introducción

La gastroenteritis aguda (GA) es una de las principales causas de hospitalización en niños.  En Estados Unidos, la GA es responsable de aproximadamente 220.000 internaciones en menores de 5 años, provocando un gasto superior a los 2 billones de dolares al año.

Estudios previos sugieren que las habilidades clínicas de los médicos pueden no ser suficientes y necesitar de estudios de laboratorio para un manejo seguro de pacientes con esta patología. Hasta no se hace mucho tiempo, el grado de deshidratación era generalmente determinado sin tener en cuenta ninguna regla clínica unificada y validada. De esta manera, varios autores han intentado determinar a partir de la combinación de signos clínicos la forma mas adecuada de medir el grado de deshidratación. Una revisión sistemática determinó que la observación individual de signos clínicos tales como, relleno capilar, turgencia de piel, y alteración del patrón respiratorio, fueron los signos de mayor capacidad para identificar deshidratación. Sin embargo, también según esta revisión, la agrupación de signos clínicos no mejoraría la capacidad diagnóstica.
 
Los autores del presente trabajo desarrollaron una escala para evaluar el grado de deshidratación en pacientes de 1 a 36 meses con GA llamada Escala Clínica de Deshidratación (ECD). La ECD se compone de 4 items, de 0 a 2 puntos por ítem, que  sumados dan un score total de 0 a 8 puntos para predecir 3 categorías de deshidratación, sin deshidratación (ECD de 0), algún grado de deshidratación (ECD de 1 a 4), y deshidratación moderada a severa (ECD de 5 a 8).

Objetivo

Validar prospectivamente la Escala Clínica de Deshidratación

Material y método

Estudio prospectivo observacional, sobre pacientes de 1 mes a 5 años de edad con GA que asistieron al servicio de emergencias. Se definió GA como enfermedad diarreica de rápida evolución, con o sin síntomas y signos acompañantes tales como nauseas, vómitos, fiebre, o dolor abdominal.

Entre el 1 de enero y 6 de mayo del año 2005, padres de pacientes que asistieron por GA de más de 24 horas de evolución fueron invitados a participar del estudio. Se excluyeron pacientes con GA de mas de 10 días de evolución, y pacientes con sospecha de deshidratación secundaria a otra patología acompañante distinta de GA. También fueron excluidos pacientes tratados con fluidos endovenosos dentro de las 24 horas previas al ingreso o que fueran incluidos previamente en este estudio.

Ingresado al estudio, la enfermera del servicio de emergencia realizó la evaluación del paciente según la ECD y luego se realizó la historia clínica y evaluación clínica del paciente por el pediatra de guardia.

La ECD consta de 4 ítem cada uno con un puntaje de 0 a 2 puntos y que considera: apariencia general (normal, sediento o irritable, somnoliento o comatoso); evaluación de los ojos (normales, leve enoftalmos, muy enoftálmico); evaluación de la mucosa yugal (normal, pastosa, seca); y evaluación de las lágrimas (con lágrimas, disminuidas, ausentes). El puntaje total de la escala va de 0 a 8 puntos.

Luego de la evaluación inicial el paciente fue tratado por el médico sin ningún tipo de intervención activa dependiente del estudio.

Se tuvieron en cuenta la edad de los pacientes, género, tiempo de evolución de la enfermedad, y el número de episodios de vómitos y deposiciones referidos por los padres. También se registró el diagnóstico final del paciente, si requirió internación o no, el tipo de tratamiento realizado y en caso que fueran realizados, valores de los resultados de pruebas de laboratorio. Por último, los autores registraron el tiempo de consulta en la guardia, definido desde el momento en que el paciente ingresaba a la sala de triage hasta el alta o el momento en que se decidía la internación.

Se consideraron 3 hipótesis de trabajo para las tres categorías de deshidratación (sin deshidratación, algún grado de deshidratación, deshidratación moderada a severa). La primer hipótesis fue que el tiempo de permanencia estaba asociado en forma positiva con las 3 categorías de deshidratación. La segunda fue, que la proporción de niños que recibieron fluidos endovenosos estaba asociada en forma positiva con las 3 categorías de deshidratación. La tercer hipótesis suponía una asociación también positiva entre la proporción de niños con alteraciones del medio interno y los 3 grados de deshidratación. Una segunda forma de validación fue buscar una asociación positiva entre las 3 categorías y el número de episodios de diarrea y vómitos.

El estudio contó con la aprobación del comité de ética del Children Research Ethics Borrad, y se obtuvo el consentimiento informado en todos los casos.

Resultados

Características de base

Durante el período estudiado fueron reclutados 211 pacientes. Se excluyeron 2 pacientes por no tener el score correctamente determinado y 3 pacientes por presentar los datos incompletos. De los 206 pacientes el 50% eran varones, la media de edad fue 22,4 ± 14,9 meses.

Los scores de deshidratación fueron 117 niños  (57%) con score 0, 84 niños  (41%) con score de 1 a 4, y 5 niños (2%) con score ≥ 5. Un total de 196 niños (95%) fueron dados de alta del servicio de emergencias, solo 10 niños (5%) fueron internados.
 
Se obtuvieron muestra de sangre para estudios de laboratorio en 59 pacientes (29%). Sobre estos, 17 pacientes tuvieron pH ≤ 7,31, y 23 tuvieron bicarbonato ≤ 17 mEq/L. El 93% de los pacientes en los que se realizó una prueba de laboratorio recibieron, al menos en parte, tratamiento endovenoso.

La mediana de estadía en el servicio de emergencias fue de 231 minutos, media 313 ± 252 minutos. Del total, 21 pacientes fueron dados de alta sin tratamiento de rehidratación. El 86% (177) de los pacientes recibió tratamiento de rehidratación oral en el servicio de emergencias, de los cuales 54 además necesitaron tratamiento endovenoso. Por último solo 8 pacientes recibieron tratamiento endovenoso exclusivo.

Validación de hipótesis

Las 3 categorías de la ECD se asociaron en forma positiva con el tiempo de permanencia del paciente en el servicio de emergencias (sin deshidratación 245 minutos, algún grado de deshidratación 397 minutos, y deshidratación moderada o severa 501 minutos, p < 0,001).

Las tres categorías de la ECD se asociaron en forma positiva con tratamiento con fluidos endovenosos (sin deshidratación 15%, algún grado de deshidratación 49%, y deshidratación moderada o severa 80%, p = 0,001).

Las tres categorías de la ECD presentaron una asociación positiva con la proporción de niveles anormales de pH y bicarbonato, sin embargo, esta asociación no fue estadísticamente significativa.

Discusión

Los autores habían descrito en estudios previos el desarrollo de esta ECD para el uso en niños con GA. Esta escala de fácil y rápida aplicación determina 3 categorías, sin deshidratación, algún grado de deshidratación, y deshidratación moderada o severa. En este trabajo, los autores demuestran en forma prospectiva la asociación entre los grados más altos de la escala con el mayor tiempo de permanencia en el servicio de emergencia y el tratamiento con fluidos endovenosos.

La EDC puede ser de utilidad en el uso como guía clínica para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con GA.

Se han realizado varios esfuerzos para desarrollar una escala simple de deshidratación. Los autores señalan algunos trabajos en los que fueron utilizados los mismos predictores de deshidratación utilizados en este trabajo. Sin embargo, los autores señalan algunas limitaciones dado que tienen medidas de resultado diferentes sobre los niveles de deshidratación, utilizaron médicos en formación. Más recientemente, Steinert y col. realizaron  una revisión sistemática sobre 11 signos clínicos y 7 resultados de laboratorio de 7 estudios diferentes. En este trabajo se demostró  que los signos mas útiles para predecir una deshidratación del 5% fue el relleno capilar enlentecido (OR 4,1 IC95% 1,7-9,8), turgencia anormal de piel (LR 2,5 IC95% 1,5-4,2), y alteración del patrón respiratorio (LR 2 IC95% 1,5-2,7), a si mismo, la combinación de los signos fueron más útiles que el valor individual de cada uno.

El presente trabajo presenta potenciales limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar el estudio no fue multicéntrico. Se deberían realizar nuevos estudios multicéntricos que incluyan además países en vías de desarrollo con el objeto de aumentar la validez externa. En segundo lugar, hubo escasos pacientes en la categoría deshidratación moderada / severa. Esto impidió el análisis por separado de este grupo.
En tercer lugar, en este trabajo la validación se realizó por el tiempo de permanencia en el servicio de guardia, este punto puede estar influenciado por múltiples factores. Las variaciones en cuanto a la administración de fluidos también pueden depender del centro asistencial y del pediatra actuante, de todos modos esta variable no fue utilizada para la validación.

En cuarto lugar, es posible que durante la realización del trabajo algunos médicos del servicio hayan comenzado a utilizar la ECD y en consecuencia cambiar las prácticas habituales. Sin embargo, dado el corto período de realización del estudio, este no debería ser considerado un sesgo importante para el estudio.

Quinto, dado el escaso número de pacientes en los que se realizó pruebas de laboratorio, no fue posible probar la tercer hipótesis (asociación positiva entre la escala y alteraciones del medio pH y el bicarbonato).

Conclusiones

Se validaron las tres categorías de la ECD en forma prospectiva en pacientes ambulatorios atendidos en un servicio de emergencia.

La ECD fue útil para predecir mayor tiempo de permanencia en el servicio de guardia en niños con GA.

La ECD puede ser útil en la toma de decisiones como guía para el tratamiento de niños con GA.

Comentario

Los resultados del trabajo son los esperables. La mayoría presentaron deshidratación leve a moderada. Sin embargo, es de destacar que hubo un 15% de pacientes que recibieron tratamiento de rehidratación con un score de 0 (cero) en la ECD.
 
La creación, formación y reformulación de escalas clínicas de predicción y la valoración de su nivel sensibilidad y especificidad puede ser tentador para los autores. En estos casos, debe estudiarse la escala como si fuera una prueba diagnóstica, por tal motivo, debe ser comparado contra un patrón de oro, y a partir de ahí medir con que sensibilidad y especificidad predice la enfermedad.

Humildemente, creo que los autores no eligieron el mejor patrón de oro para medir el grado de deshidratación. Ellos utilizaron el tiempo de permanencia en el servicio de emergencias como posible factor indirecto del grado de deshidratación, sin embargo el mayor tiempo de permanencia no indica estrictamente el grado de deshidratación de un paciente.

Es necesario poder contar con observaciones objetivas de enfermedades que atendemos a diario. Esto ayuda a tener un criterio unificado de diagnóstico y en consecuencia de tratamiento. Este tipo de observaciones mediante escalas disminuyen la subjetividad y también permiten hacer trabajos de tipo comparativos.

Sin dudas que se necesitan más estudios al respecto con mejores medidas de resultado, que permitan medir su eficacia y eficiencia, para poder utilizar esta escala como una herramienta de decisión clínica.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Adrián Torres

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