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CALENTAMIENTO GLOBAL Y LA SALUD DE LOS NIÑOS

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For Youth, Global Climate Change is About Action, Not Debate: Children Vulnerable to Climate Effects

 MD. Kim Krisberg

Posted 03/26/2008

First in a series of stories on climate change and health in conjunction with APHA’s 2008 National Public Health Week observance, which takes place April 7-13 and has a theme of “Climate Change: Our Health in the Balance.”

In 2004, a hurricane named Ivan slammed into the small island nation of Grenada in the southeastern Caribbean Sea, leaving devastation and ruin in its wake. For Abe Fergusson, who lives just south of Grenada in Trinidad and Tobago, the hurricane was a defining moment, propelling the now 15-year-old to become one of the many international youth voices of climate change.

Fergusson’s aunt lives in Grenada and survived the destruction of Ivan, becoming the subject of an essay he entered into a 2005 global competition looking for young Web site developers. His essay took one of the top prizes and landed Fergusson a spot at a week-long workshop in Jamaica where young people from around the world learned to use the technology of the Internet to educate others. Fergusson’s idea was to create a Web site where young people can talk about their experiences with natural disasters as well as where people could learn how to better prepare themselves.

Today, Fergusson is a Natural Disaster Youth Summit ambassador and is getting ready for the summit’s 2008 international conference in April in Trinidad and Tobago. The summit, which is looking for donors to provide funding, has a theme of “Global Warming and Disaster Reduction.” In a video message to youth attending the United Nations Framework Convention on Climate Change meeting in Bali in December, Fergusson said: “We know that climate change is happening now, so we are taking action. Most important is our mission to develop a sense of responsibility toward our communities. But we need your help. It’s time for the voices of youth to be heard and supported.” In an interview with The Nation’s Health, Fergusson pointed to language in the international Kyoto Protocol that calls on youth to have a voice and place beside adults in the climate change discussion — “we care about the environment, we are the future and we cannot do it alone,” he said.

“Climate change is the hot topic throughout the world as we are all now beginning to see and feel the effects of our lack of caring for the environment: severe cold or hot weather, frequently experiencing earthquakes, hurricanes, flooding, landslides,” he said. “(This) calls on the youth of the world to be mindful that we are the future inheritors of the Earth. Let’s care for it.”

Fortunately, Fergusson is not alone. The movement to address climate change is brimming with young people, many for whom climate change isn’t a debate at all, but a call to action. For Meredith Epstein, a 21-year-old environmental studies major at St. Mary’s College in Maryland and former president of the campus Student Environmental Action Coalition, addressing climate change is “absolutely vital.” On Jan. 31, Epstein and her fellow student advocates took part in Focus the Nation, a national teach-in day to bring attention to climate change. As part of their activities, about 100 students, staff and faculty — including a participant dressed as a polar bear — took part in the second annual Polar Bear Splash by taking a dip in the nearby 39-degree St. Mary’s River.

“We wanted to make a statement saying that we want our school to become carbon neutral and want others to cut carbon in their lives, and we’re willing to do something really crazy to show our support,” Epstein said.

Just last year, St. Mary’s College students voted to increase student fees to help the university pay for renewable energy credits, making the university “technically 100 percent wind powered,” Epstein said, though more needs to be done to help the campus truly offset its carbon footprint. Many young advocates see the issue as not purely an environmental one, but one that is integral to their future quality of life, their future jobs, their health and to promoting justice, said Jessy Tolkan, co-director of Energy Action Coalition, a coalition of more than 40 youth organizations across the United States and Canada working for clean energy alternatives. The coalition runs the national Campus Climate Challenge, which helps students organize and succeed at creating models for cleaner energy on college campuses. So far, the coalition has helped in achieving more than 450 success stories across the nation at high schools as well as colleges, Tolkan told The Nation’s Health, and more than 400 college presidents have signed a commitment to achieve climate neutrality, or in other words, to leave no carbon footprint.

“Students across the country are saying ‘we’re not going to sit and debate whether this is a problem…even if the federal government isn’t going to act, we’re going to,'” she said. “This is the generation that has the most at stake when it comes to the impact of global warming. This generation never went through the doubts about global warming…we see it as an opportunity as a generation to take proactive steps to what we see as the definitive challenge of our time.”

For example, Tennessee college students in 2006 passed a 12-campus referendum to institute a student “green fee” to help their universities purchase wind energy, Tolkan said, and now a dozen colleges across the state are purchasing as much as 20 percent of their energy from wind power. College students in Kalamazoo, Mich., created a biodiesel lab on campus, collected waste vegetable oil from across the city and retrofitted campus vehicles to run on the fuel created in the lab. In West Virginia, a coalition of college and high school students have banded together on behalf of Marsh Fork Elementary School, joining the many community voices in asking that policy-makers move the school away from a nearby coal processing plant.

Tolkan said she thinks young people face and fight climate change in a fundamentally different way than their older counterparts because many view the issue as intrinsic to their futures. To spread that sense of urgency, coalition organizers and student leaders often talk about the current and future health impacts climate change is having on communities, Tolkan said. Talking about health puts the emphasis on “people’s lives — it’s a human face,” she said.

Young people aren’t only talking about the relationship of climate change and health — they are also especially vulnerable to the health effects.

According to a 2007 technical report from the American Academy of Pediatrics, “children represent a particularly vulnerable group that is likely to suffer disproportionately from both direct and indirect adverse health effects of climate change.” The report, “Global Climate Change and Children’s Health,” details how children globally are likely to suffer from more severe weather events related to a changing climate, how they will bear a disproportionate burden of the infectious and vector-borne diseases that travel easier in hotter temperatures, and why curbing climate change is a critical part of addressing childhood respiratory illness. Also highlighted is the important role pediatric health care professionals have in supporting environmental sustainability, as “over the last year or two, it’s become increasingly obvious that climate change is the elephant in the room in terms of health threats for children,” said Katherine Shea, MD, lead author of the academy report and an adjunct professor in the School of Public Health at the University of North Carolina in Chapel Hill.

“We need individual change, professional change, political change — none of them alone will change the trajectory of climate change enough to prevent the catastrophic,” Shea told The Nation’s Health. “Because pediatricians tend to be as a group very forward-thinking and understand prevention…it seemed like a natural constituency to approach.”

Shea said the academy’s message has a two-part goal: to help pediatricians prepare for the guaranteed health consequences of climate change and work with public health officials to anticipate and plan for increased health complications among children. The second part, she said, is to introduce a sense of urgency and help pediatricians make the transition into climate change role models. Luckily, much of the public health preparedness infrastructure already in place is also perfect for helping communities prepare for and adapt to climate change, Shea noted. However, children’s needs must always be specifically considered when preparedness and adaptation plans are being created and updated — adult-sized plans won’t necessarily translate for kids.

On a global scale, Shea said, achieving better child survival rates and reaching international Millennium Development Goals on health will not be possible without working to curb climate change as well. It is clear that the poorest countries with the least capacity to respond to climate change will suffer the greatest impacts, Shea said. For example, infectious diarrhea is the second-leading cause of death among young children globally, and water-borne gastroenteritis incidence is expected to increase due to climate change.

Already, 1.2 billion people don’t have access to clean water and 2.6 billion don’t have access to proper sanitation, which when overlapped with climate change results in dire predictions, according to Donna Goodman, program advisor for climate change and the environment at UNICEF. Climate change is expected to make UNICEF’s everyday development work even harder, Goodman said, because existing children’s health problems will be compounded.

“In my opinion, it’s a priority for UNICEF that children’s voices need to be heard and we need to support their local actions,” Goodman told The Nation’s Health. “Children and young people are the experts in their local communities and it would be great if we could get their local governments to take them more seriously.”

Children in the developing world will probably experience the health effects of climate change first, but “without a doubt, no child will be able to avoid the longer-term impacts over time and that’s the unfortunate reality,” said Nsedu Obot Witherspoon, MPH, executive director of the Children’s Environmental Health Network and a past chair of APHA’s Environment Section. Witherspoon and her colleagues at the network help train health care providers on environmental health issues and are working to define what the network’s role should be in climate change discussions. Ideally, Witherspoon said, health care providers can become role models and champions for global climate change reduction.

“All we have to do is look at the faces of our children that are born today — those who will really be seeing the impacts of this,” she said. “This isn’t just something that’s written about in obscure journals…this is actually something that we all have an individual responsibility in and it will impact every single one of us.”

Even in the United States, though, some children may feel the impact harder than others, and those children are likely to live in low-income families and minority communities. Similar to the aftermath of Hurricane Katrina, in times of extreme weather and disaster, it is often people in low-income communities that aren’t able to pack up and evacuate — they might have nowhere to go or no money to get there, said Nia Robinson, director of the Environmental Justice and Climate Change Initiative, an organization dedicated to creating just climate change policies. The initiative, Robinson said, works hard to ensure that their movement is a diverse one, so that “20 years from now we’re not looking out at a upper middle-class, white room (of environmentalists)…We want to make sure there are people sitting in that room who are the ones disproportionately impacted.”

Robinson said she often uses issues of health and finances to help people feel they have a stake in conversations on climate change. In fact, she said, there are times when she’s talking to audiences and doesn’t even mention traditional environmental images until the end of the discussion. A single mother with three children in Detroit isn’t worried about polar bears and glaciers, Robinson noted, but she may be worried about being uninsured in the summer when she spends too much time in a local emergency room with her asthmatic child. That mother lives in an “absolutely polluted environment and her babies don’t get the opportunity to live full and healthy childhoods because they can’t breathe,” she said.

“We can’t start out by saying ‘I know something and you need to know it’ or by talking like I know more than you do,” Robinson said. “We have to listen and understand what people’s needs are — that’s how you craft the conversation.”

For more information about climate change and youth, visit www.aap.org, http://ndys.jearn.jp or www.energyaction.net/main. For more information about this year’s National Public Health Week observance, visit www.nphw.org. For more news from The Nation’s Health, visit www.thenationshealth.org

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PANCREATITIS AGUDA EN NIÑOS

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Acute Pancreatitis in Infants and Toddlers Posted 03/25/2008

William T. Basco, Jr., MD, FAAP Author

Information Information from Industry Advanced treatment of ADHD Learn more about a once-daily treatment that provides day-long symptom control.

Watch a video animation Etiology and Outcome of Acute Pancreatitis in Infants and Toddlers Kandula L and Lowe ME

J Pediatr. 2008;152:106-10, 110.e1.

Summary This report outlined causes of acute pancreatitis (AP) in an age group not widely studied in the existing literature. Subjects were children younger than 3 years old admitted to the Children’s Hospital of Pittsburgh over a 10-year period from 1995 to 2004. The diagnosis of AP was made if the child had a change from usual state of health plus: at least a tripling of serum amylase (normal < 90 IU/L) or serum lipase (< 200 IU/L normal); or radiologic or surgical findings consistent with AP; or radiologic or surgical and serologic findings. The patients were not evaluated under a set protocol, so the imaging and testing completed on each patient varied according to the decisions of the responsible physicians. Patients with imaging studies and no cause identified were labeled as “idiopathic,” and patients with no cause identified but without imaging studies were labeled as “undetermined.” “Severe” cases were those where the subject had pancreatic damage caused by AP, experienced multiorgan failure, or died due to AP. The authors identified 87 subjects younger than 3 years old meeting their diagnostic criteria, and only 24% had AP as the suspected diagnosis at admission. The group was 52% male; 63% white; and had a median age of 20 months. All patients had elevated serum lipase, but only 61% had elevated amylase. The authors note that these elevated levels persisted for a median of 7 days. In patients with abdominal ultrasound, 51% had abnormal findings. Forty-seven percent of the patients who underwent computed tomography of the abdomen had abnormal results. Six patients had ERCP, and one of those was abnormal. Fever, emesis, and irritability were the most frequent findings. Abdominal distention occurred only 16% of the time. None of the patients had a family history of AP, but 58.6% of the patients did have a chronic medical condition that may have contributed to AP. Eighteen percent of the patients had seizure disorder, and 15% had short gut. One third of the patients (n = 29) had multisystem disease. Pulmonary process and hemolytic-uremic syndrome (HUS) each accounted for 7 subjects. Of note, the 7 patients with AP and HUS accounted for 22.5% of all patients admitted for HUS during the study period. Only 7% of the AP subjects had gallstones. The authors conclude that AP is associated with multisystem disease in one third of the patients, and irritability may be a more prevalent finding than abdominal pain. Large proportions of children may have neither abdominal pain nor irritability. Viewpoint There is a lot of information included in this report, but a few “take-home points” seem worth reviewing. First, consider AP when faced with patients with seizure disorder and abdominal pain or with patients with short gut who are having gastrointestinal difficulty or with HUS patients. Second, checking amylase levels alone would have missed approximately one third of the subjects. Finally, the fact that the symptoms of AP vary so much in this age group means that a higher index of suspicion would be needed to diagnose compared to older patients.

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ADOLESCENTES Y SUS NECESIDADES

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Adjunto el artículo publicado este mes en el BMJ, espero sea de su interés en el campo del manejo de nuestros pacientes adolescentes.

DR LUIS RUIZ

PEDIATRA

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BRONQUIOLITIS

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20 FEB 08 | Coinfección viral
Bronquiolitis severa

Metapneumovirus Humano y Virus Sincicial Respiratorio.

Dres. McNamara P, Flanagan B, Smyth R, Hart A.

Desarrollo
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Adrián M. Cutri)
Introducción

Los estudios de seroprevalencia han mostrado que el Metapneumovirus Humano (hMPV), un paramixovirus descubierto recientemente, tiene una distribución mundial y es adquirido en la edad temprana. Las características de la infección por hMPV en niños son similares a la infección por Virus Sincicial Respiratorio (VSR), presentándose como un sindrome nronquiolítico. La distribución estacional coincide para ambos virus y los niños pueden adquirir enfermedad por hMPV o por VSR, y ya hay varios estudios que informan una alta tasa de coinfección con ambos.

La respuesta inmunológica al VSR ha sido ampliamente estudiada. Sin embargo, los datos del hMPV son más limitados. Los estudios comparativos entre el VSR y el hMPV muestran que el hMPV logra una mayor respuesta inmunológica en la vía aérea superior. Estudios en animales demuestran que ambos virus producen citoquinas similares durante la infección. Aún no hay estudios que examinen la respuesta en lactantes con bronquiolitis en la coinfección por VSR y hMPV.

La coinfección en bronquiolitis por VSR y otros patógenos (diferentes al hMPV) es frecuente, pero la evidencia de esta asociación con enfermedad severa es limitada. Los autores demostraron en un estudio entre los años 2000 y 2002 una alta tasa de coinfección con hMPV en una cohorte de lactantes en asistencia respiratoria mecánica (ARM) con bronquiolitis severa por VSR. Además, la coinfección se asoció con una mayor severidad de la enfermedad.

En este artículo se intenta identificar diferencias en las características clínicas, celulares y en la respuesta de las citoquinas en el lavado bronquioalveolar (BAL) en lactantes con infección severa por VSR con o sin coinfección con hMPV.

Métodos

Las muestras fueron recolectadas de lactantes con ARM con bronquiolitis por VSR dentro de las primeras 48 horas de ingresar en ARM. Se evaluaron las características clínicas de cada lactante. Esto incluyó una escala de puntaje para calcular el Índice de Mortalidad Pediátrica (IMP) que provee información sobre la probabilidad de muerte de niños en unidad de cuidados intensivos.

Las secreciones obtenidas por BAL centrifugadas y procesadas según las técnicas estandarizadas. Se realizó PCR para hMPV en todos los niños con bronquiolitis. Se evaluaron las citoquinas a través de ELISA.

Resultados

Entre el 2000 y el 2002, se recolectaron muestras de BAL de 45 lactantes en ARM con bronquiolitis por VSR. Se detectaron genes del hMPV en el BAL en 31 de 45 lactantes (68%).

Las características clínicas de los lactantes antes de la internación fueron inapetencia, tos, taquipnea, coriza, vómitos y apnea (en orden de frecuencia). Los niños VSR+/hMPV+ y VSR+/hMPV- tuvieron parámetros similares en las medias de peso al momento de internarse y la media de edad de admisión (5 semanas vs 7 semanas respectivamente). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en el tipo o prevalencia de síntomas antes de la internación. Sin embargo el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la intubación fue significativamente mayor en los niños con coinfección (hMPV+ 5,9 días vs hMPV- 4,6 días; p=0,04). El IMP y los requerimientos de oxígeno al momento de la admisión en cuidados intensivos fueron similares entre los dos grupos, así como la duración de ARM. No hubo otras diferencias entre los lactantes con hMPV+ y hMPV-.

La mediana del recuento celular total del BAL y su recuento diferencial en el momento de la intubación fue muy similar en ambos grupos. No hubo diferencia significativa en la concentración de citoquinas.

Discusión

El 68% de lactantes admitidos en cuidados intensivos durante el período 2000-2002 con diagnóstico de bronquiolitis por VSR estaba coinfectado con hMPV y la coinfección se asoció con enfermedad más severa. En este estudio, dependiendo de las características del BAL (células y concentración de citoquinas) se ha intentado caracterizar a los lactantes con bronquiolitis severa por VSR basándose en la presencia o ausencia de coinfección con hMPV.

Los lactantes que presentaron VSR+/hMPV+ estuvieron sintomáticos por un día o más antes de requerir intubación que los VSR+/hMPV-, pero no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a los síntomas clínicos. Los niños hMPV+ no presentaban peor clínica que los hMPV- (según la escala de puntaje IMP y los requerimientos de oxígeno) y no tuvieron enfermedad más prolongada (según la duración de ARM). Estos resultados coinciden con otros estudios en los cuales encontraron pequeñas diferencias entre los niños con diagnóstico de bronquiolitis por VSR o hMPV solamente y aquellos coinfectados con ambos.

El recuento celular total y el recuento diferencial del BAL no tuvieron diferencias significativas. No hubo diferentes concentraciones de citoquinas representativas de respuesta Th1, Th2 o agentes pro o antiinflamatorios. Esto podría implicar que la respuesta inmunológica para el VSR y para el hMPV es similar en la vía aérea. Dadas las similitudes en el genoma de ambos virus, esto podría ser posible. De hecho, Laham y colaboradores demostraron que  si bien la magnitud de la respuesta de las citoquinas es mayor en la enfermedad por VSR que en la producida por hMPV, las citoquinas producidas son similares en ambos casos.

Este estudio se hizo en el período 2000-2002. En años siguientes, usando exactamente la misma metodología, las tasas de coinfección se redujeron (el 5-10% de las admisiones de cuidados intensivos, datos no publicados). Los autores creen que la tasa de coinfección probablemente varía de estación en estación dependiendo del tiempo de epidemia del VSR y del hMPV.

Comentario

La imposibilidad para detectar diferencias entre los dos grupos no necesariamente significa que no existan. Existe la posibilidad que haya diferencias al comienzo de la enfermedad, antes de los requerimientos de ARM. Es importante conocer el tipo de respuesta inflamatoria de cada uno de los virus y las implicancias clínicas de la coinfección.
Esto llevará a un mejor entendimiento en el tratamiento, bastante controversial en la actualidad.

Pediatr Pulmonol 2007;42:740-743.

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CONVULSIONES FEBRILES

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27 FEB 08 | British Med. J.
Lo que hay que saber sobre convulsiones febriles

La relación entre fiebre y convulsión

Dres. Lynette G Sadleir and Ingrid E Scheffer

¿Por qué y a que edad los niños tienden a hacer convulsiones febriles?
(Resumen y comentario objetivo: Dra. Mercedes Manjarin)
Las convulsiones asociadas a fiebre son un problema frecuente en pediatría. Es fundamental diferenciar las convulsiones febriles como parte de los síntomas agudos de una infección del sistema nervioso central de las asociadas a la presencia de fiebre en un niño con epilepsia.

El síndrome de convulsiones febriles se define como convulsiones asociadas a fiebre en ausencia infección aguda nivel del sistema nervioso central o desequilibrio electrolítico. La prevalencia de las convulsiones febriles se encuentra entre 3% y 8% en los niños de hasta 7 años de edad. La variación dentro de ésta se debe a las diferencias dentro de la definición de los casos, determinación de los métodos, la variación geográfica y los factores culturales. En esta revisión clínica se habla de la investigación, la gestión, y los criterios de selección de las convulsiones febriles.


Fuentes y criterios de selección

Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, y la Cochrane Collaboration desde el año 2000 en adelante, utilizando como palabras claves “sezures, febrile”, “febrile convusions” o “febrile seizures”; seleccionando los artículos pertinentes de los resúmenes y de una búsqueda manual de estas para otras publicaciones pertinentes.

¿Por qué y a que edad los niños tienden a hacer convulsiones febriles?

Las convulsiones febriles son la resultante de una combinación de factores genéticos y ambientales. De los niños con convulsiones febriles, el 24% tenía una historia familiar de convulsiones febriles y el 4% tenía una historia familiar de epilepsia. Aunque en general la herencia es de tipo poligénica, un pequeño número de familias presentaban antecedentes de herencia autosómica dominante y de varias lesiones cromosómicas. Además se identificaron mutaciones en el canal de sodio y de ácido γ – aminobutírico de los receptores en niños con convulsiones febriles, lo que sugiere que los genes que codifican para los canales iónicos probablemente sean la causa de este síndrome.

Las convulsiones febriles se definen como aquellas que ocurren entre los 6 meses y 6 años de edad. La edad media de aparición es a 18 meses, y la mitad de los niños lo presentan entre los 12 y 30 meses.

¿Cuál es la relación entre la fiebre y la convulsión?

La fiebre asociada a las convulsiones febriles suele ser de al menos 38 °C. No existe evidencia de que las convulsiones febriles se produzcan más frecuentemente en episodios de mayor temperatura o a consecuencia de mayor número de episodios febriles. La convulsión puede preceder al episodio febril, y precoz o tardíamente durante el curso del cuadro febril.

Es cada vez más reconocida una entidad de convulsiones afebriles en niños pequeños que cursan gastroenteritis leve; este trastorno fue inicialmente observado en países asiáticos, pero se ha registrado dicha condición en niños procedentes del Reino Unido. Aún no está claro si estas diferencias geográficas se deben a factores genéticos o medioambientales. Estos niños no suelen tener recurrencias y tienen un desarrollo normal. En comparación con los niños con convulsiones febriles, estos tienen menor historia familiar de convulsiones, menor tasa de recurrencia, y mayor agrupación de ataques por episodio.

Características y duración de las convulsiones febriles:

Las convulsiones febriles son en su mayoría breves, generalizadas, tónico-clónicas, y de acuerdo a estudios epidemiológicos alrededor del 4-16% presenta episodios focales. Recientemente se han identificado episodios de convulsiones febriles mioclónicas; estas tienen la misma edad de inicio convulsivo y se asocian a una historia familiar de convulsiones febriles.

La duración de las convulsiones febriles es de menos de 10 minutos en el 87% de los casos; y de más de 15 minutos en el 9%. El estado epiléptico (> 30 minutos de duración) se produce en el 5% de los niños y es más probable que estos tengan episodios convulsivos focales. Las convulsiones febriles prolongadas son un factor de riesgo para presentar nuevos episodios prolongados.

¿Cuándo pueden repetirse los episodios convulsivos febriles?

Treinta por ciento de los niños tienen convulsiones febriles recurrentes durante enfermedades posteriores. Los factores de riesgo para la recurrencia (a diferencia de riesgo de la primera convulsión febril) incluyen aparición antes de 18 meses, más baja la temperatura cerca de 38 ° C, menor duración de la fiebre (<1 hora) antes de la convulsión, y una historia familiar de convulsiones febriles. El 76% de los niños que poseen estos factores de riesgo tendrá una recurrencia de convulsiones febriles en comparación con un 4% en los niños que no presenten estos factores de riesgo.

¿Cuál es el riesgo de que se produzca la epilepsia?
 
La gran mayoría de los niños que presentan convulsiones febriles no desarrollan epilepsia. Las convulsiones febriles se clasifican en simples o complejas; estas últimas se asocian con un mayor riesgo de epilepsia. Las convulsiones febriles complejas se definen por al menos una de las siguientes características: duración mayor de 15 minutos, múltiples convulsiones en 24 horas, y ser focales. Estas características están ausentes en las convulsiones febriles simples, que representan el 75% de los episodios convulsivos.

Un gran estudio de cohorte prospectivo realizado en niños ha identificado otros factores de riesgo para desarrollar epilepsia, incluyendo anormalidad neurológica, una historia familiar de epilepsia, y la corta duración de la fiebre (<1 hora) antes de la convulsión. Estos niños sin factores de riesgo tienen un 2,4% de posibilidades de padecer epilepsia alrededor de los 25 años de edad, en comparación con 1,4% para la población general. Los niños con historia de al menos un episodio convulsivo complejo, alguna anormalidad neurológica, y antecedentes familiares de epilepsia tienen un 10% de riesgo de desarrollar epilepsia alrededor de los 7 años edad.  Los episodios de convulsivos febriles prolongados aumentan la incidencia de epilepsia al 21%; y un 49% en niños que reúnen las 3 características de episodios febriles convulsivos complejos.

La relación entre la epilepsia y las convulsiones es compleja; tres situaciones diferentes merecen especial consideración. La primera de estas es que la convulsión con fiebre es esencialmente el disparador para la aparición de la epilepsia. El mejor ejemplo es de esto es la epilepsia mioclónica severa de la infancia (o síndrome de Dravet), el cuál se presenta en general como epilepsia febril de 6 meses de evolución.

El diagnóstico sindrómico inicial se da una vez que el niño presenta convulsiones afebriles. Otro ejemplo es el síndrome de “convulsiones febriles plus”, en los que las convulsiones febriles persisten más allá de la edad de 5 años de edad o también presentan convulsiones afebriles. Por definición, estos niños tienen epilepsia, los mismos no se ajustan a la definición de las convulsiones febriles y usualmente presentan buen pronóstico.

La segunda situación son las ausencias epilépticas de la infancia, que se presentan luego de un período libre de convulsiones febriles. En el tercer escenario se encuentra el niño que presenta convulsiones febriles luego de haber tenido episodios afebriles y encontrarse hasta el momento con diagnóstico de epilepsia. Estas convulsiones se activan con la fiebre, no se trata de convulsiones febriles, pero pueden ser confundidas con ellas.
 
¿Están las convulsiones febriles y la esclerosis del hipocampo relacionadas?

Estudios controlados y realizados por videos – electroencefalográficos a ratas inmaduras muestran que las convulsiones febriles prolongadas pueden conducir a daños del hipocampo e inducen el desarrollo de la epilepsia espontánea del lóbulo temporal. Otros estudios hechos en humanos muestran también que las convulsiones febriles prolongadas se asocian con esclerosis del hipocampo. La hipótesis sería que el hipocampo presenta características anormales antes de las convulsiones febriles, las mismas predisponen al niño a la prolongación de las convulsiones, que produciendo un desarrollo posterior de esclerosis en el hipocampo; de cualquier manera la asociación entre las convulsiones febriles prolongados y la esclerosis del hipocampo son poco frecuentes. Por ejemplo, un estudio prospectivo de 12 años de duración en el que se incluyeron a 24 niños con convulsiones febriles prolongadas,  no encontró esclerosis del hipocampo. Cabe destacar que dada que la asociación entre esclerosis del hipocampo,  la epilepsia del lóbulo temporal, y el estado epiléptico febril es infrecuente, el tamaño muestral necesario para demostrar un efecto causal con técnicas epidemiológicas va más allá de los límites de los trabajos científicos publicados.

¿Las convulsiones febriles afectan el comportamiento y el área cognitiva?

Las convulsiones febriles tienen un excelente pronóstico; algunos estudios muestran pruebas normales de inteligencia y  de comportamiento, incluso en niños con convulsiones febriles complejas. Un ejemplo de esto se vio en un estudio realizado en Taiwán, donde observaron que los niños que habían padecido convulsiones febriles realizaron al menos igual, ni mejor ni peor las pruebas de inteligencia, las metas académicas, el comportamiento y las pruebas de memoria.

¿Qué se debe investigar?

La investigación realizada en un niño con convulsión febril debe ser dirigida hacia la enfermedad, bajo la sospecha de estar frente a un cuadro infeccioso. El hecho de que un niño presente únicamente un episodio convulsivo durante el cuadro febril no indica necesariamente la falta de ser estudiado.

Punción lumbar

Cuando la historia clínica sugiera estar frente un cuadro de meningitis se debe realizar la punción lumbar, exceptuando que presente alguna de sus contraindicaciones de la misma, como por ejemplo signos de hipertensión endocraneal con alteraciones de la consciencia, signos neurológicos focales, compromiso cardiorrespiratorios, hemorragia, o infección en el sitio de punción. En estos casos donde se contraindica la realización de una punción lumbar se debe realizar antibióticoterapia empírica.

A nivel mundial es raro (0,23%) que los niños durante un episodio convulsivo febril presenten un cuadro agudo de meningitis. Por otro lado el 24% de las meningitis se presentan convulsiones como síntoma inicial.

Según algunos estudios prospectivos la meningitis bacteriana se produce en hasta un 18% de los niños con convulsiones febriles. Se recomienda la utilización precoz de antibióticos parenterales, seguido de una punción lumbar cuando el niño se encuentre a salvo.

La meningitis es poco frecuente en niños de más de la edad de 2 años en la ausencia de convulsiones febriles, signos meníngeos, o petequias. Los niños menores de 2 años con meningitis sin meningismo suelen mostrar otras características iniciales, como el malestar por varios días, vómitos, somnolencia, petequias, disminución de la alimentación, o convulsiones febriles. No obstante debido a esto se necesita vigilancia adicional en niños pequeños, que pueden no mostrar meningismo, o de cualquier niño que requiere en repetidas ocasiones atención médica por signos de sospecha de meningitis.

Ectroencefalografía

No existen evidencias claras de que la  presencia de descargas epileptiformes observadas en electroencefalogramas de niños con convulsiones febriles tenga algún valor diagnóstico o pronóstico, aun en los casos de convulsiones febriles complejas. Por lo tanto, no existe razón alguna para realizar electroencefalogramas en niños con convulsiones febriles.

Imágenes

No es necesario indicar la realización de una neuroimagenes en niños con convulsiones febriles simples. Según una serie de casos de 71 niños, aquellos que presentan convulsiones febriles complejas y se encontraban neurológicamente normales presentan poca probabilidad de tener patologías intracraneales de importancia, tales como una masa ocupante, hemorragia, hidrocefalia, abscesos o edema cerebral u otra lesión que requiera una neurocirugía de emergencia.

Se debe considerar la indicación de neuroimagenes en los niños con convulsiones febriles complejas y recurrentes que presenten otras manifestaciones neurológicas, incluyendo anormalidad de la circunferencia cefálica, significativo retraso del desarrollo, y la persistencia de signos neurológicos anormales.
 
Análisis de sangre

No es necesario realizar análisis de sangre de rutina en los niños con convulsiones febriles, y sólo debe realizarse cuando existan indicaciones específicas.

Manejo

Los padres pueden ponerse muy ansioso cuando su hijo tiene convulsiones febriles, y muchos creen que su hijo se está muriendo. La preocupación por el futuro del niño puede generar un estrés en la familia que interfiere con la vida cotidiana, tales como que el niño duerma con los padres. Se debería reasegurar a los padres sobre el pronóstico del niño y educar (verbalmente, por escrito, y por medio de grupos de apoyo) sobre su causa. El pronóstico de este trastorno puede aliviar la ansiedad y dejar que la familia vuelva a su vida habitual.

Tratamiento

El tratamiento agudo está indicado para las crisis convulsivas prolongadas. En caso de que un ataque continúe por más de cinco minutos se deberá llamar a una ambulancia, y realizar un tratamiento agudo, por ejemplo con diazepam vía rectal (0,5 mg / kg), bucal (0.4-0.5 mg / kg de peso) o midazolam (0,2 mg / kg) intranasal, todas estas son medidas terapéuticas eficaces, y pueden ser administradas en el hogar frente a una convulsión que dure por más de cinco minutos. Sin embargo si continúa el episodio convulsivo por más de otros 10 minutos o comienza otra convulsión antes que el niño recobre la consciencia se deberá solicitar una ambulancia. En ensayos aleatorios controlados se ha demostrado que el midazolam tiene una eficacia superior al diazepam. La elección del tratamiento agudo dependerá de las formulaciones disponibles en los diferentes países. Las indicaciones para proporcionar  tratamiento agudo en el hogar, son para aquellos niños con un alto riesgo de recurrencia, una primera convulsión febril prolongado, o cuando el niño está geográficamente aislado de la posible intervención médica. El paracetamol y el ibuprofeno son a menudo útiles en el tratamiento sintomático ante la incomodidad de un niño febril, sin embargo no existen pruebas de que esto disminuye la recurrencia de las convulsiones febriles.

Tratamiento profiláctico

No existen pruebas convincentes de que el continuo uso de los anticonvulsivantes reduzca el riesgo de desarrollar epilepsia, y se debe considerar los potenciales efectos secundarios de estas drogas. Dado que el pronóstico benigno de convulsiones febriles, no esta indicado el tratamiento profiláctico. Después de la consulta a un especialista la mayoría de los padres no están interesados en la administración de un tratamiento preventivo.

Puede ser considerada la utilización de un tratamiento intermitente cuando los niños tienen convulsiones febriles recurrentes prolongadas y/o están geográficamente aislados de médicos. Estudios aleatorios, doble ciego y controlados con placebo han demostrado que la administración de diazepam durante la fiebre reduce la recurrencia de las convulsiones durante la misma.
 
Conclusión y Comentario

Las convulsiones febriles son un trastorno común y benigno, con un excelente pronóstico. Es importante descartar las infecciones del sistema nervioso central, como la meningitis y la encefalitis, especialmente en un niño con estado febril epiléptico. La utilización de drogas preventivas tiene sus indicaciones puntuales debido a falta de estudios concluyentes y sus potenciales efectos adversos, aun la educación sigue siendo el pilar del manejo de las familias frente a estos aterradores ataques.

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INFECCION URINARIA

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infeccionurinaria.pdf

A sugerencia del Dr. Byron Herrera, presento 3 documentos que nos pueden apoyar para la discusión del próximo lunes 10, en nuestra reunión mensual, sobre el manejo de ITU

Próximo POST publicaré los casos interesantes que nos envió la Dra. de Herman para discutir en esa reunión.

DR LUIS ALFREDO RUIZ

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ADOLESCENTES

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13 FEB 08 | Pre-adultez
El adolescente y el pediatra

REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGÍA: CLINICA DEL DOLOR Y TERAPIA

VOLUMEN V/NÚM. 6/ENERO-FEBRERO 2008/PÁG. 5-7

Los adolescentes son individuos que están en proceso de desarrollo físico y madurez emocional para llegar a la adultez.

Enriqueta Sumano Avendaño, miembro de la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia

 
(Revista Dolor, Clinica y Terapia)

Los adolescentes son individuos que están en proceso de desarrollo físico y madurez emocional para llegar a la adultez. La población adolescente mexicana de 10 a 19 años es de 21.7 millones, para los cuales existen muchas oportunidades, pero tal vez más riesgos. Sus oportunidades son todas aquellas adquisiciones biológicas como el crecimiento físico y la madurez sexual, y sus adquisiciones psicológicas, que los llevan de la dependencia de la infancia a la independencia del adulto con pensamiento deductivo y omnipotencia ante las situaciones.

Asimismo, los adolescentes representan, además, una fuerza positiva en la sociedad para el momento en que viven y para el futuro, pero enfrentan mayores riesgos que las generaciones previas y cuentan con menos apoyo, ya que las instituciones sociales que antes los protegían –como la familia y la escuela–, están cambiando en su estructura. De ahí que sea tan relevante promover mecanismos para su desarrollo dentro de la sociedad civil. Es precisamente donde los servicios de salud deben impulsar una acción definitiva para solucionar y prevenir problemas que se generen en este sector. En ese sentido, el pediatra ocupa un lugar privilegiado, pues ha estado en contacto con los jóvenes desde las primeras etapas de su vida y ha podido establecer con ellos una comunicación que en otras circunstancias es difícil conseguir.

El médico sabe que los riesgos que enfrenta el adolescente lo afectan no sólo a él, sino a las futuras generaciones porque ellos son los padres del mañana. La fecundidad que alcanzan durante esta etapa los hace susceptibles de presentar problemas en el proceso reproductivo, el más importante es el de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Los adolescentes son vulnerables al estrés, ansiedad, impulsividad; las amistades negativas también son factores de riesgo. Existen otras conductas individuales como la desnutrición, obesidad, bajo rendimiento escolar, autoestima pobre, inicio precoz de vida sexual, abuso de sustancias, conductas violentas. Por lo tanto, el pediatra tendrá en mente que en una consulta con adolescentes el objetivo será valorar que se esté cumpliendo el proceso íntegro de desarrollo biopsicosocial, identificar alguna disfunción para devolverle la salud y prevenir futuras disfunciones. En todo caso es indispensable proveer de educación para mantener la salud.

En la atención médica del adolescente se utiliza un esquema lineal, es decir, el profesional de la medicina se comunica directamente con su paciente, pues sus padres ocupan un sitio menos preferente, siempre y cuando así lo desee el adolescente y sea él quien conteste las preguntas que se le hacen. Cuando el paciente está en la adolescencia temprana y se siente inseguro estando solo durante la consulta, es preferible que lo acompañen los padres para hacerlo sentir tranquilo. Los adolescentes mayores generalmente acuden solos a la consulta y son ellos quienes describen la sintomatología y permiten crear un ambiente amigable y respetuoso.

Anamnesis

El médico debe sentirse cómodo al entrevistar a su paciente adolescente, se mostrará interesado por sus problemas, podrá aplicar sus conocimientos, desarrollar habilidades y destrezas. El adolescente debe saber que existe confidencialidad, siempre y cuando lo expuesto no ponga en peligro su vida, como es el caso de que confíe que planea suicidarse, o bien, huir de casa. Es importante conservar la distancia entre el médico y el paciente, sin olvidar que el adolescente acude a visitar a un profesional y que éste no puede ni debe comportarse como otro adolescente. Si el chico tiene problemas con la autoridad, el pediatra puede enseñarle a comportarse ante la presencia de un adulto amigable, evitando la actitud parental y hacer juicios de valor; escuchar con respeto y atención es la conducta adecuada.

Las preguntas del interrogatorio deben ser abiertas para evitar que la respuesta sea un monosílabo. Por lo general, este tipo de entrevista puede parecer difícil al pediatra novato que está acostumbrado a tratar a los neonatos y no ha incluido aún a adolescentes en su consulta diaria. El tiempo que se dedica al adolescente generalmente es más que el que se destina a otras edades pediátricas.

Algunos temas difíciles, como el consumo de drogas, pueden abordarse de manera indirecta para averiguar condiciones de riesgo. Ejemplo: ¿algunos de tus amigos consumen drogas?, ¿es difícil conseguir drogas en tu escuela? La cuestión de la sexualidad puede plantearse preguntando si ha pensado iniciar relaciones sexuales y qué opina de los anticonceptivos. El médico puede sorprenderse con la variedad de respuestas a veces muy maduras y en caso de que no lo sean, ha quedado abierta la posibilidad de acudir al médico para proteger su salud si es necesario.

Exploración física

En el examen físico es útil tomar en cuenta el pudor del adolescente tanto masculino como femenino, por lo que puede permitírsele conservar su ropa y descubrirlo por segmentos; sólo en la exploración de la columna se requerirá que se desvista completamente.

A medida que el examen progrese, se le irán explicando los hallazgos, se le dará información sobre su crecimiento, desarrollo y funcionamiento físico. Es el momento de educarlo para mantener la salud con base en la medicina preventiva.

Macroambiente

Respecto a las condiciones externas, la privacidad es prioritaria; antes de la exploración física es indispensable establecer una buena comunicación. La exploración debe iniciarse siempre por la cabeza y terminar por los genitales. Su participación es esencial al explorar éstos; los varones pueden elevarse el pene y descubrir el prepucio para valorar la higiene del surco balano prepucial, o bien, tocarse los testículos y mantenerlos de los polos con los dedos mientras el médico los valora comparativamente con el orquidómetro de Prader.

En la exploración genital de las niñas, éstas permanecerán acostadas en posición supina y con las piernas en posición de rana para poder separarse los labios con sus manos. Hacerlos participar, además de explicarles los procedimientos y contar con la presencia de la enfermera, son acciones que deben cumplirse siempre. Brindar información a los padres los tranquiliza.

Atención preventiva

Existen algunas guías para la prevención de patologías que se presentan en la adolescencia y repercuten en la edad adulta, las más importantes se relacionan con la detección de:

• Hipertensión arterial, hiperlipidemias, trastornos de la nutrición, obesidad.

• Ingesta de alcohol, tabaco y drogas.

• Conductas sexuales riesgosas, abuso sexual, emocional y físico.

• Infecciones de transmisión sexual.

• Depresión y riesgo de suicidio.

• Trastornos de aprendizaje.

• Inmunizaciones.

La valoración del adolescente se llevará a cabo dos veces al año, pues es una atención preventiva que se relaciona con la edad biológica y el desarrollo emocional esperado.

Estrategias en la atención

Hay ciertas estrategias para favorecer la comunicación con el adolescente, entre ellas está poner atención a la expresión corporal y verbal para saber si se siente cómodo. Al iniciar y para hacer más relajado el ambiente, el médico puede investigar sobre sus gustos en actividades deportivas; este tema siempre es bien recibido y más aún cuando ha obtenido logros en ese campo.

Una regla que siempre se observará es escuchar al adolescente sin interrumpirlo, ya que puede ser la oportunidad para hablar de un tema difícil. Es importante que el pediatra investigue si el discurso coincide con el motivo de consulta, pues el adolescente llevará una agenda escondida y sólo la descubrirá al final si el profesional de la medicina se ha ganado su confianza.

Tener material de apoyo es una gran estrategia, pues facilita hablar de madurez sexual, las tablas de Tanner, las curvas de crecimiento, los índices de masa corporal (IMC). También ayuda a explicar qué es la somatometría y madurez sexual en ese momento y cuál es la esperada. Deben tocarse los temas de nutrición y ejercicio físico, conductas preventivas sobre trastornos de la nutrición y sedentarismo.

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INTERNET SEGURO

Colegas:

quiero compartir este video que describe las acciones que la Asociación Española de Pediatría, ha encaminado, en unión con Microsoft, para regular y controlar la información que reciben los niños y adolescentes en ese país.

Creo que como grupo de Profesionales podemos inicar una campaña similar, y lograr acciones similares en nuestra patria. Haré los contactos para llevar nuestras propuestas. 

DR. LUIS ALFREDO RUIZ

PEDIATRA

DECALOGO PROPUESTO POR LA S.I.P. 

http://www.comtf.es/pediatria/Bol_2006_2/Internet_escolares_Hernandez_Torres.pdf

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APOPHIS

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ASTEROIDE PODRÍA CHOCAR CON LA TIERRA 

El impacto de Apophis contra la Tierra tendría el efecto de 40.000 bombas atómicas

  • Se espera que pase muy cerca de la Tierra en 2029 y 2036.
  • Una pequeña colisión con otro asteroide podría desviar a Apophis hacia nuestro planeta.
  • El clima y todas las especies cambiarían, pero no desaparecerían.

Una roca de más de 300 metros de diámetro se acerca a la Tierra, donde podría impactar en el año 2029 o el 2036, con un efecto superior al de 20.000 bombas atómicas.

El asteroide está a una distancia menor que la que nos separa de la Luna

Los astrónomos siguen su trayectoria en el Observatorio de Arecibo, el más potente del mundo, dotado con un enorme plato receptor y que está en Puerto Rico.

El asteroide Apophis fue descubierto en 2004 y los investigadores del Observatorio de Arecibo encontraron que orbita alrededor del Sol y que pasará cerca de la Tierra, a unos 40.000 kilómetros, dentro de 23 y 30 años.

“La mayoría de los asteroides pasan mucho más lejos y cuando tenemos un asteroide a una distancia como esta, que es mucho más pequeña que la distancia entre la Tierra y la Luna… hay que vigilarlo”, dijo el jefe de Educación del Observatorio, el astrónomo José Alonso.

Una desviación en su trayectoria sería fatal

Alonso explicó que, si Apophis continúa en la misma trayectoria no habrá que preocuparse, pero “si tiene una pequeña colisión con otro asteroide, un pequeño roce podría desviar su trayectoria un poquitito, lo suficiente para que ahora sí nos alcance”.

El impacto tendría consecuencias fatales para el clima y las especies

“Es una roca gigantesca y a la velocidad que viaja, si impacta en la Tierra generaría una explosión que sería más poderosa que 20.000 bombas atómicas“, previno, y aunque eso no supondría que el planeta azul se fuera a “romper en pedazos”, tendría un efecto devastador en el clima y todas las formas de vida.

Una misión de la NASA podría acercarse al asteroide

La NASA decidirá en el año 2013 si envía una misión al asteroide para colocarle un transmisor y seguir su órbita.

La alerta por Apophis no es la primera. Otro meteorito, más pequeño, podría impactar contra la Tierra en 2102

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NITAZOXANIDA EN AMEBIASIS

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23 ENE 08 | Efectividad
Nitazoxanida en la enfermedad intestinal por E. histolytica
Es efectiva en niños y adultos para el tratamiento de la amebiasis intestinal invasiva.

Dres. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, Younis AM

Desarrollo
(SIIC)
IntroducciónLa amebiasis –una enfermedad parasitaria causada por Entamoeba histolytica– es la tercera causa de enfermedades parasitarias luego de la malaria y la esquistosomiasis. Es frecuente en países en vías de desarrollo y constituye un riesgo para la salud para las personas que viajan.

El 90% de las infecciones por E. histolytica se presenta como colonizaciones asintomáticas del tracto gastrointestinal. La enfermedad sintomática puede aparecer como diarrea transitoria hasta casos más graves de colitis fulminante, con manifestaciones que pueden incluir las del síndrome disentérico, megacolon tóxico y peritonitis hasta la enfermedad extraintestinal, cuya manifestación más frecuente es el abceso hepático o la amebiasis hepática. Hasta la fecha no se conocen por completo los factores involucrados en la invasividad de E. histolytica.

Para el diagnóstico de la infección es importante diferenciarla de la producida por E. dispar. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra E. histolytica pueden realizarse mediante hemaglutinación indirecta (IHA [indirect haemagglutination assay]) o por inmunoelectroforesis de contracorriente. El enzimoinmunoanálisis (ELISA) basado en antígenos también es sensible y específico para su diagnóstico en materia fecal pero se requieren muestras frescas o congeladas. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa resultan poco prácticas en la mayor parte del mundo.

El tratamiento de la amebiasis sintomática, tanto intestinal como extraintestinal, comprende el empleo de metronidazol u otro nitroimidazólico seguido de un amebicida con actividad en la luz intestinal como iodoquinol, paromomicina o furoato de diloxanida. Respecto de la infección asintomática, dado el riesgo de transmisión y de la gravedad de la enfermedad invasiva, se recomienda su tratamiento con un agente de acción local.

La nitazoxanida (NTZ) tiene actividad contra bacterias anaerobias, parásitos y virus y ha sido aprobada en los EE.UU. para el tratamiento de la diarrea y enteritis por Cryptosporidium spp y Giardia lamblia y se evalúa su empleo para la infección por Clostridium difficile, la gastroenteritis por rotavirus y norovirus y la hepatitis C crónica.

Los estudios in vitro mostraron que la NTZ y su metabolito activo –la tizoxanida– son al menos tan potentes como el metronidazol frente a cepas de E. histolytica sensibles a este agente y mantienen la actividad contra cepas resistentes o poco sensibles a metronidazol.

Los autores realizaron 2 estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo de NTZ para el tratamiento de la diarrea y enteritis asociadas con E. histolytica como único patógeno entérico. Efectuaron un estudio en adultos y otro en niños y también publicaron los resultados de 17 pacientes con amebiasis hepática tratados con NTZ.


Materiales y métodos
Un estudio incluyó participantes ≥ 12 años tratados con tabletas de NTZ y, el otro, niños de entre 1 y 11 años que recibieron una suspensión oral del mismo agente. El objetivo fue evaluar la efectividad de la droga para el tratamiento de la diarrea y enteritis por E. histolytica (quistes o trofozoítos de E. histolytica y dispar observados en materia fecal con microscopio y ELISA+ para E. histolytica). Se empleó un control con placebo. Los pacientes en los que los síntomas se agravaron, como presencia de sangre en materia fecal, fueron separados del estudio para recibir tratamiento de rescate.

El criterio de valoración principal de los estudios fue la respuesta clínica registrada a los 7 días en la visita de seguimiento, que fue clasificada como buena (ausencia de síntomas, de diarrea acuosa y no más de 2 deposiciones blandas, y ausencia de hematoquecia en las últimas 24 horas y de síntomas y materia fecal blanda en las últimas 48 horas) o persistencia de la enfermedad. El criterio de valoración secundario residió en la respuesta microbiológica definida como erradicación (ausencia de quistes o trofozoítos de E. histolytica en 2 muestras de materia fecal recolectadas entre los días 7 y 10 del estudio) o persistencia.

Fueron evaluados para la inclusión en el estudio los pacientes que consultaron por diarrea en la clínica ambulatoria del Benha University Hospital o el University Hospital de Alejandría, en Egipto. Los participantes presentaban diarrea (≥ 3 deposiciones no formadas por día), ≥  1 síntoma digestivo (dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatulencia), trofozoítos de E. histolytica/dispar identificados en materia fecal mediante microscopia y ELISA+ en materia fecal para E. histolytica. Los criterios de exclusión abarcaron la presencia de otros patógenos intestinales, embarazo o lactancia, empleo de drogas con actividad contra protozoos en las 2 semanas previas y pacientes con sida u otros trastornos inmunológicos.

Los pacientes ≥ 12 años recibieron una tableta de 500 mg de NTZ o placebo 2 veces por día, durante 3 días consecutivos; en tanto que los participantes entre 4 y 11 años fueron tratados con 10 ml de la suspensión de NTZ 100 mg/5 ml o placebo, 2 veces por día, durante 3 días y los pacientes de entre 1 y 3 años, 5 ml de esta suspensión o placebo 2 veces por día, por 3 días. El fármaco debía tomarse junto con las comidas. Los pacientes debían registrar diariamente la frecuencia y consistencia de la materia fecal y otros síntomas. Además de la medicación, los participantes recibieron terapia de rehidratación junto con indicaciones para el correcto manejo metabólico y nutricional de la diarrea.

El día 7, los pacientes debían concurrir a la clínica para una evaluación. Se tomaron muestras de materia fecal: 2 al menos con 24 horas de diferencia entre los días 7 y 10, y una tercera muestra en el día 14, que fueron examinadas mediante microscopio, incluyendo una prueba de ELISA para E. histolytica.

Los pacientes que consultaron en el University Hospital de Alejandría fueron evaluados para ser incluidos en un estudio no controlado sobre el tratamiento de la amebiasis hepática con NTZ. Los criterios de inclusión comprendieron fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia, serología reactiva para E. histolytica por IHA y masa única hipoecoica hepática en la ecografía, compatible con abceso. Fueron excluidos aquellos que presentaron abcesos múltiples, con peligro de ruptura inminente y las mujeres embarazadas o en período de lactancia. Los participantes recibieron una tableta de 500 mg de NTZ con las comidas, cada 12 horas, durante 10 días y permanecieron internados durante el tratamiento. La respuesta clínica fue definida como la resolución de los síntomas clínicos de amebiasis invasiva (fiebre, dolor abdominal y hepatomegalia) y de la leucocitosis al final de la terapia, sin recurrencia de la amebiasis hepática hacia el día 30 del estudio. 


Resultados
Entre febrero de 2004 y octubre de 2005, los investigadores examinaron las muestras de materia fecal de 4 587 pacientes sintomáticos. Se observaron quistes o trofozoítos de E. histolytica/dispar en muestras de 5.5% de los pacientes y 3.4% de éstas fueron confirmadas mediante prueba de ELISA. Ambos estudios abarcaron 100 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Dos participantes tratados con tabletas (ambos del grupo placebo) no concurrieron al seguimiento y se consideraron fracasos terapéuticos de acuerdo con el protocolo.

Para el criterio principal de análisis (exclusión de pacientes sin quistes o trofozoítos de E. histolytica en la muestra inicial y sujetos con otros patógenos), las tasas de respuesta por grupo de tratamiento fueron 94% de respuesta clínica en el grupo activo frente a 50% en el grupo placebo (p < 0.001) y 94% de respuesta microbiológica con tratamiento activo frente a 43% con placebo (p < 0.001). La correlación entre la respuesta clínica y microbiológica fue casi perfecta en los grupos con NTZ, con 30 de 32 pacientes con respuesta clínica libres de quistes o trofozoítos de E. histolytica en las muestras de materia fecal de los días 7 a 10. Doce de los 15 fracasos clínicos en los grupos tratados con placebo presentaban E. histolytica en la muestra de materia fecal de seguimiento y 10 de los 15 pacientes con respuesta clínica en los grupos placebo resultaron negativos para el parásito en las muestras de los días 7 a 10. Uno (2%) de los 47 pacientes con respuesta clínica en el grupo que recibió NTZ presentó E. histolytica en la muestra de materia fecal del día 14, que señaló reinfección o respuesta incompleta al tratamiento. El resto de los 46 pacientes con respuesta clínica persistieron negativos para E. histolytica hacia el día 14 de estudio. El 17% de los 23 pacientes con respuesta microbiológica en el grupo tratado con placebo presentó E. histolytica en la muestra de materia fecal del día 14.

Durante el seguimiento, 14 pacientes refirieron 1 o más efectos adversos, independientemente de la causa; éstos abarcaron somnolencia (4 NTZ), dolor abdominal (2 NTZ, 1 placebo), cefalea (2 NTZ, 1 placebo), fatiga (1 NTZ, 1 placebo), orina amarillenta (1 NTZ, 1 placebo), náuseas (1 placebo), vómitos (1 placebo) y dispepsia (1 NTZ). En general, los efectos adversos fueron leves y transitorios y ninguno requirió la interrupción del tratamiento.

Por otro lado, fueron incluidos en el estudio de amebiasis hepática 17 adultos (14 de sexo masculino), con una media de edad de 29 años y peso corporal medio de 63.8 kg. Cada uno de los pacientes presentó fiebre, dolor abdominal y hepatomegalia y en la ecografía mostraron una única masa hipoecoica hepática compatible con abceso. La serología para E. histolytica (IHA) mostró títulos elevados en los 17 casos y se comprobó leucocitosis en el 71% de los pacientes. Se identificó E. histolytica en la materia fecal de un solo paciente antes del tratamiento. Los 17 participantes respondieron a la terapia, con resolución de los síntomas antes del final del estudio. Antes del quinto día de tratamiento, la temperatura era < 37.5º C en el 82% de los casos y, al final del tratamiento, ninguno de los pacientes presentaba fiebre. La leucocitosis también se resolvió en todos los participantes hacia el día 10 de estudio. Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones 20 días posteriores al tratamiento, tampoco abandonaron la terapia ni requirieron aspiración de material purulento del hígado. Las muestras de materia fecal recolectadas en los días 10 y 30 fueron negativas para E. histolytica en los 17 pacientes. No se informaron eventos adversos.


Discusión
Los estudios aquí presentados muestran la efectividad de la NTZ en el tratamiento de la enfermedad invasiva del tracto intestinal y el hígado causada por la infección con E. histolytica. Además, mostraron la efectividad de la NTZ para eliminar E. histolytica del tracto intestinal. Un esquema de 3 días con NTZ podría reemplazar tratamientos más prolongados de metronidazol seguido por un amebicida de acción luminal. En caso de enfermedades más graves, la duración del tratamiento puede extenderse más de 3 días.

En muchos casos no puede realizarse el diagnóstico de infección por E. histolytica debido a tiempo, costos o carencia de métodos diagnósticos confiables. En estos casos, concluyen los autores, el tratamiento empírico con NTZ sobre la base del diagnóstico clínico puede ser una opción apropiada.

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