El tratamiento de rescate en el asma ayuda a evitar la administración diaria de corticoesteroides

Medscape Medical News

Autor: Laurie Barclay, MD

Según los resultados de un estudio aleatorizado, de doble enmascaramiento, comparativo con placebo y de 44 semanas de duración que se comunicó en un número reciente de The Lancet, el tratamiento de rescate esporádico en los niños asmáticos, más que el empleo diario de corticoesteroides ayuda a controlar los síntomas y no conlleva retraso del crecimiento.
El Dr. Fernando D. Martinez, de la University of Arizona en Tucson, Arizona (Estados Unidos) y sus colaboradores comunican: «Los corticoesteroides diariamente inhalados constituyen un tratamiento eficaz del asma leve persistente, pero algunos niños padecen exacerbaciones aun con el control cotidiano satisfactorio y muchos suspenden el tratamiento después que dejan de presentar síntomas». «Evaluamos la eficacia de un corticoesteroide inhalado (dipropionato de beclometasona) utilizado como tratamiento de rescate».
Niños y adolescentes de 5 a 18 años de edad con asma leve persistente fueron incorporados en cinco centros clínicos estadounidenses, asignados en forma aleatoria utilizando una secuencia de aleatorización generada por computadora y estratificados según centro clínico y grupo de edad. Los cuatro grupos de tratamiento recibieron beclometasona dos veces al día con beclometasona más albuterol como rescate (grupo combinado), beclometasona dos veces al día con placebo más albuterol como rescate (grupo con beclometasona diaria), placebo dos veces al día con beclometasona más albuterol como rescate (grupo con beclometasona como rescate), o bien, placebo con placebo más albuterol como rescate (grupo con placebo) dos veces al día.
Se administró el tratamiento con beclometasona dos veces al día mediante una inhalación de beclometasona (40 μg por inhalación) o placebo por la mañana y por la noche, y el tratamiento de rescate con beclometasona consistió en la administración de dos inhalaciones de beclometasona o placebo por cada dos inhalaciones de albuterol (180 μg) que eran necesarias para el alivio de los síntomas.
El criterio principal de valoración en el estudio fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación que exigió el empleo de corticoesteroides orales, con el análisis por intención de tratar, en tanto que el criterio secundario de valoración fue la medición del crecimiento lineal.
De 843 niños y adolescentes incorporados en el estudio, se excluyeron 555 durante el periodo preliminar basándose en criterios definidos de antemano y 288 fueron asignados a uno de los cuatro grupos de tratamiento: combinado (n = 71), beclometasona diaria (n = 72), beclometasona como rescate (n = 71) y placebo (n = 74).
La frecuencia de exacerbaciones fue más baja en los grupos con beclometasona diaria (28%; intervalo de confianza [IC] del 95: 18 a 40; p = 0,03), combinado (31%; IC del 95%: 21 a 43; p = 0,07) y con tratamiento de rescate (35%; IC del 95%: 24 a 47; p = 0,07) frente al grupo placebo (49%; IC del 95%: 37 a 61). Los grupos con tratamiento activo también tuvieron tasas significativamente más bajas de ineficacia del tratamiento que el grupo que recibió placebo. La frecuencia de ineficacia del tratamiento fue 23% en el grupo con placebo (IC del 95%: 14 a 43) frente a 5,6% en el grupo combinado (IC del 95%: 1,6 a 14; p = 0,12), 2,8% en el grupo con beclometasona diaria (IC del 95%: 0 a 10; p = 0,009) y 8,5% en el grupo con rescate (IC del 95%: 2 a 15; p = 0,024).
El crecimiento lineal fue 1,1 ± 0,3 cm menor en los grupos combinado y con beclometasona diaria que en el grupo con placebo (P < 0,0001), pero el crecimiento lineal en el grupo con tratamiento de rescate no fue notablemente diferente al del grupo con placebo (P = 0,26). Sólo se comunicaron dos casos de efectos adversos graves: uno de meningitis viral en el grupo con beclometasona diaria y otro de bronquitis en el grupo combinado.
Los autores del estudio escriben en su informe: «Los niños con asma leve persistente no deben tratarse solo con albuterol de rescate y el tratamiento más eficaz para evitar las exacerbaciones son los corticoesteroides inhalados diariamente». «Los corticoesteroides inhalados como medicación de rescate con albuterol podrían ser una estrategia eficaz para la disminución gradual del tratamiento de los niños con asma leve bien controlada, pues es más eficaz para reducir las exacerbaciones que emplear solo albuterol de rescate. Así, es posible evitar el empleo del tratamiento con corticoesteroides inhalados todos los días y los efectos secundarios relacionados como la alteración del crecimiento».
Las limitaciones de este estudio fueron la interacción subaditiva imprevista entre los tratamientos, lo que exigió una desviación importante del análisis planificado.
En un comentario adjunto, William Checkley, de la División de Cuidados Pulmonares e Intensivos del Departamento de Medicina de la Johns Hopkins University en Baltimore, Maryland (Estados Unidos), hace notar la necesidad de obtener mejor evidencia científica que fundamente el tratamiento de reducción gradual en los pacientes con asma persistente que se tratan con corticoesteroides inhalados diariamente y β-agonistas de acción prolongada inhalados, así como la falta de directrices claras basadas en datos científicos.
El Dr. Checkley señala: «Por una parte, tanto las directrices del Reino Unido como de Estados Unidos recomiendan reducir el tratamiento con corticoesteroides inhalados a la dosis más baja posible una vez que se controla el asma durante por lo menos tres meses». «Por otra parte, la US Food and Drug Administration recomienda suspender los β-agonistas de acción prolongada tan pronto se logra el control del asma. Sin embargo, los resultados de este estudio indican que la reducción gradual de los corticoesteroides de inhalación diaria a un tratamiento tal como el de rescate en combinación con los β agonistas de acción breve como rescate podría ser un método eficaz para la reducción gradual del tratamiento en los pacientes con asma leve persistente».
El National Heart, Lung, and Blood Institute financió este estudio. Algunos de los autores del estudio han declarado tener diversas relaciones económicas con compañías farmacéuticas como MedImmune, Merck, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Novartis, Genentech y Schering-Plough. En el artículo original aparece la descripción completa de las declaraciones de estos conflictos de interés. El Dr. Checkley ha declarado no tener ninguna relación económica pertinente.

COPIA CON FINES ACADEMICOS

Nueva fórmula para las sales de rehidratación oral

Suiza. Una nueva fórmula para las sales de rehidratación oral (SRO) a base de sodio y glucosa ha sido emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se usa ampliamente para el tratamiento de niños con diarrea aguda. Desde que la OMS adoptó en 1978 las SRO como primera herramienta contra la diarrea, la mortalidad en niños con diarrea aguda ha disminuido de 5 millones a 1,3 millones por año. La fórmula, que supera a la anterior, es el resultado de extensas investigaciones patrocinadas por el Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y el Adolescente de la OMS y financiadas por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El estudio más reciente se llevó a cabo en cinco países en desarrollo en niños con diarrea aguda y deshidratación entre las edades de un mes y dos años. Según los resultados, el uso de la nueva fórmula de SRO, que es baja en sodio y glucosa, reduce en 33% la necesidad de administrar líquidos intravenosos. Esta reducción podría traducirse en menos ingresos hospitalarios, menos infecciones secundarias, una menor necesidad de manipular productos sanguíneos, con los peligros que acarrean, y una atención de salud más barata.

La fórmula original de SRO recomendada por la OMS contenía 90 mEq/L de sodio y tenía una osmolaridad de 311 mOsm/L, y su eficacia e inocuidad han sido demostradas. Gracias a su uso, las muertes anuales de niños con diarrea aguda en el mundo se han reducido de 5 a 1,3 millones. No obstante, la OMS ha dedicado los últimos 20 años a mejorar la fórmula de las SRO con miras a conseguir un producto igualmente inocuo y eficaz pero capaz de reducir las deposiciones diarreicas y de aportar otros beneficios clínicos. Una disminución de las concentraciones de sal (NaCl) y glucosa permitió reducir la osmolaridad de la solución para evitar los efectos adversos de la hipertonicidad sobre la absorción neta de líquidos. La nueva concentración de sodio es de 75 mEq/L; la de glucosa, de 75 mmol/L; y la osmolaridad total, de 245 mOsm/L.

En un análisis combinado de estudios en los que se usaron SRO con una osmolaridad reducida se observó una disminución de alrededor de 20% de las deposiciones diarreicas y una reducción de los vómitos cercana a 30%. La fórmula que tiene una osmolaridad de 245 mOsm/L también se ha mostrado tan inocua y eficaz como la fórmula original recomendada por la OMS en el tratamiento de adultos y niños con cólera. No obstante, en adultos con cólera la fórmula nueva se asocia con una mayor incidencia de hiponatremia transitoria asintomática, por lo que se impone la necesidad de vigilar a este grupo cuidadosamente para evaluar mejor cualquier posible riesgo de hiponatremia sintomática.

En vista de la mayor eficacia de la solución de SRO de menos osmolaridad, especialmente en niños con diarrea aguda que no se debe al cólera, la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ahora recomiendan que los países usen y fabriquen esta solución en lugar de la recomendada anteriormente, cuya osmolaridad total era de 311 mOsm/L.

Advertencia acerca del peligro de insuficiencia renal aguda asociado con la edaravona

Japón. Se ha añadido la insuficiencia renal aguda como reacción adversa a la edaravona (Radicut^© inyectado, 30 mg, Mitsubishi Pharma Corporation), medicamento de protección cerebrovascular. La división de Información sobre la Inocuidad de los Dispositivos Farmacéuticos y Médicos del Ministerio de Salud y del Trabajo de Japón recomendó esta revisión después de haber recibido informes de tres muertes, cuya causa sospechada es la insuficiencia renal aguda, en pacientes tratados con edaravona. Este fármaco se lanzó al mercado en junio de 2001 y fue prescrito a alrededor de 99.000 pacientes en el primer año de ventas.

Inclusión del peligro de neumonía intersticial en las advertencias del prospecto de gefitinib

Estados Unidos de América. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América afirma que el Comité Asesor sobre Medicamentos Antineoplásicos podría verse obligado a revisar el perfil del agente anticanceroso geftinib (Iressa^©, AstraZeneca) debido informes de casos de neumonía intersticial en pacientes tratados con el medicamento. Según la FDA, ha habido por lo menos 125 casos de neumonía intersticial y 39 defunciones han sido notificadas desde el lanzamiento del fármaco al mercado en el Japón para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico.

Japón. La División de Seguridad de la Oficina Japonesa para la Seguridad de los Medicamentos y Alimentos le ha pedido a AstraZeneca que coloque en el rótulo y prospecto de su producto gefitinib (Iressa^©, AstraZeneca), fármaco antineoplásico, una advertencia acerca del peligro de neumonía intersticial. A la compañía también se le ha indicado que transmita esta Alerta de Seguridad a todas las instituciones médicas y profesionales de la salud. La orden fue emitida a la luz del número de casos de trastornos pulmonares, entre ellos la neumonía intersticial, que se han notificado desde julio de 2002 en pacientes tratados con el medicamento. La compañía ha efectuado la revisión necesaria y está en proceso de distribuir esta información de seguridad a los sectores sanitarios indicados.

Cambios en la rotulación de la isotretinoína

Estados Unidos de América. Roche ha emitido una carta a los profesionales de la salud advirtiendo que ha habido cambios recientes en la rotulación de la isotretinoína (Accutane^©) en los Estados Unidos de América. Sobre la base de informes que han surgido después del lanzamiento al mercado, se han añadido a la lista de efectos adversos las conductas agresivas o violentas y a los médicos se les insta a tener precaución al recetar la isotretinoína a pacientes que están en tratamiento con esteroides sistémicos o con fenitoína. También se ha agregado un nuevo cuadro a las contraindicaciones y advertencias a fin de aclarar cuándo se necesitan pruebas de embarazo y etiquetas adhesivas que indiquen que la persona puede recibir Accutane^©. Se ha añadido información específica sobre la población pediátrica respecto de la necesidad de tener cautela al prescribirles el medicamento a niños con una predisposición genética a la osteoporosis juvenil o con antecedentes de esta enfermedad u otros padecimientos afines, tales como la osteomalacia. En estudios en pacientes pediátricos tratados con isotretinoína, 29% sufrieron dolores de espalda y 22% tuvieron artralgias. También se ha añadido una advertencia acerca de los riesgos del uso prolongado del medicamento.

Contraindicada la mefloquina en pacientes con trastornos psiquiátricos graves

Estados Unidos de América. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América y Roche han reforzado las secciones correspondientes a contraindicaciones, advertencias, precauciones y reacciones adversas en el rótulo de la mefloquina (Lariam^©), medicamento antimalárico, de la siguiente manera:

• Está contraindicada la mefloquina en pacientes con depresión activa, antecedentes de depresión reciente, trastorno generalizado de ansiedad, psicosis o esquizofrenia u otros trastornos psiquiátricos graves, o con antecedentes de convulsiones.

• Si durante el uso profiláctico se presentan síntomas tales como ansiedad aguda, depresión, desasosiego o confusión mental, estos pueden tomarse como precursores de un trastorno más grave. En tales casos, es necesario suspender el medicamento y reemplazarlo por otro.

Actualización de la sección de reacciones adversas en el rótulo de rabeprazol (Pariet^©)

Japón. El fabricante de rabeprazol (Pariet^©) en el Japón notificó una muerte que se sospecha fue causada por neumonía intersticial en un paciente tratado con el medicamento. Sobre la base de esta notificación y otras similares, el Ministerio de Salud y del Trabajo del Japón le ha recomendado a la compañía que agregue la neumonía intersticial a la sección de reacciones clínicas adversas importantes en el prospecto del rabeprazol (Pariet^©). Este fármaco es un inhibidor de la bomba de protones que fue lanzado al mercado japonés en 1997 y que cuenta con alrededor de 500 000 usuarios anuales.

Graves reacciones adversas dermatológicas asociadas a la amifostina (Ethyol^©)

España. La Agencia Española del Medicamento, en el marco de un procedimiento coordinado con el resto de las Autoridades Reguladoras de los Estados Miembros de la Unión Europea, ha procedido a modificar de forma urgente la información incluida en la ficha técnica y el prospecto de la especialidad farmacéutica Ethyol^© (amifostina). La amifostina está indicada para proteger a los pacientes con tumores sólidos de la nefrotoxicidad del cisplatino; a los pacientes con cáncer de ovario del riesgo de infección que se asocia con la neutropenia producida por el cisplatino; y en pacientes con cáncer de cabeza y cuello de la xerostomía provocada por la radioterapia.

En los ensayos clínicos, de un total de 379 pacientes que recibieron amifostina como radioprotector, cuatro presentaron una reacción adversa dermatológica grave (1%). De los pacientes que recibían quimioterapia, uno de 1356 presentó una reacción adversa dermatológica grave (0,07%) con el uso de amifostina (Ethyol^©). En los últimos años se ha incrementado el uso de este medicamento y, en consecuencia, también ha aumentado el número de reacciones adversas dermatológicas graves notificadas. Hasta la fecha se han notificado en total 35 casos de reacciones dermatológicas graves en el mundo, y 24 de ellos ocurrieron en pacientes que recibían amifostina como radioprotector. Se ha determinado que en al menos 10 de los casos el tratamiento con amifostina continuó a pesar de que el paciente ya mostraba indicios de una posible reacción cutánea grave.

Entre las reacciones notificadas se encuentran la necrólisis epidérmica tóxica (11), síndrome de Stevens- Johnson (10), eritema multiforme (8), toxodermia (3) y erupciones con ampollas (3). Cuatro de los 35 casos notificados tuvieron un desenlace mortal.

El Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido hasta la fecha 11 notificaciones de reacciones dermatológicas, entre ellas una de síndrome de Stevens-Johnson y dos de eritema multiforme, pero ninguna ha resultado mortal.

Sobre la base de esta información se ha modificado con carácter urgente la ficha técnica del producto, en la que se han incluido una serie de recomendaciones sobre el manejo de las reacciones dermatológicas e información actualizada acerca de la frecuencia con que se producen estas reacciones.

Contraindicada la epoetina alfa por vía subcutánea en pacientes con insuficiencia renal crónica

España. La Agencia Española del Medicamento, en el marco de un procedimiento coordinado con el resto de las Autoridades Reguladoras de los Estados Miembros de la Unión Europea y en consonancia con las recomendaciones del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, considera necesario contraindicar la utilización de epoteina alfa por vía subcutánea en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC).

Esta modificación de las condiciones de autorización de las especialidades farmacéuticas con epoetina alfa se debe al aumento del número de casos de sospecha de aplasia pura de glóbulos rojos notificados en pacientes con IRC a los que se les administró epoetina alfa por vía subcutánea.

La información disponible hasta el 30 de septiembre de 2002 es la siguiente:

• Se han notificado 179 casos de sospecha de aplasia pura de glóbulos rojos asociados con el uso de epoteina alfa. Todos los casos en los que se disponía de información sobre la indicación terapéutica y la vía de administración se produjeron en pacientes con IRC que recibían epoetina alfa por vía subcutánea.

• En 155 de los 179 casos, el diagnóstico se confirmó mediante una biopsia de médula ósea.

• Se detectaron anticuerpos frente a eritropoyetina en 112 de 136 casos para los cuales se disponía de resultados de análisis.

• La contraindicación de la administración subcutánea de epoetina alfa en pacientes con IRC entrará en vigor el jueves 12 de diciembre de 2002. Se deberá de proceder a modificar el tratamiento de los pacientes afectados por estas medidas, bien sea cambiando a la vía intra venosa o recurriendo, si esto no fuera posible, a otras opciones terapéuticas.

• La administración subcutánea no está contraindicada en el resto de las indicaciones terapéuticas autorizadas.

DIAGNÓSTICO VISUAL ENDERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Donostia. Septiembre 2005

En la actualidad el pediatra de Asistencia Primaria recibe una excelente formación médica, vía MIR, que lo convierte en lo que realmente es, un “internista de la edad infantil”. Sin embargo, al iniciar su ejercicio profesional, se da de bruces con la realidad y comprueba la frecuencia con la que es consultado por problemas dermatológicos comunes y su escasa preparación para resolverlos.

Este hecho es tanto más paradójico, si tenemos en cuenta que la piel es el órgano más extenso, de mayor expresividad clínica y el más accesible a la exploración.

Dividiremos la exposición en 3 apartados. En primer lugar, veremos la frecuencia general y relativa de los procesos dermatológicos más comunes en la consulta pediátrica, junto con la preparación académica que recibe el pediatra y su habilidad para el manejo de las enfermedades de la piel. Seguidamente propondremos un plan para mejorar esta habilidad y finalmente, de una forma práctica, mediante la proyección de diapositivas comprobaremos la utilidad diagnóstica del plan propuesto.

1º Frecuencia de los procesos dermatológicos en la consulta pediátrica de Atención Primaria

Diversas estadísticas americanas nos informan que los problemas cutáneos en una consulta ambulatoria de Pediatría representan el 4-6 % del total de consultas y del 6-8 % de las visitas si excluimos las consultas de control del niño sano (1,2). En nuestro país, el 6 % de los pacientes que acuden a una consulta de pediatría de Atención Primaria, lo hacen por presentar algún problema dermatológico (3). Si a ello sumamos las consultas que, “aprovechando” la visita realizada por otro motivo, hace la madre sobre algo relacionado con la piel de su hijo, este porcentaje se eleva al 9 % .

2º. Procesos dermatológicos más frecuentes en la consulta pediátrica de Atención Primaria

Los procesos dermatológicos más comunes en la consulta pediátrica vienen recogidos en la tabla 1.

1

Yon Albisu

Prof. Titular Pediatría

UPV/EHU

El cólera , es una de las enfermedades más antiguas del hombre. Aunque no hay consenso respecto del origen del término , existen referencias de Hipócrates ( 400 AC ) y en Sánscrito en Sushruta Samhita ( 400- 500 AC). Datos fehacientes de la ocurrencia de cólera no estaban disponibles hasta 1817 en que aconteció la primera pandemia documentada en Asia y que se extendió a Turquía y los países árabes.

Hoy se habla con gran conocimiento de causa de la existencia de ocho pandemias :

La segunda , ( 1826- 1851) comenzó en India y afectó Asia ,Europa – incluida Inglaterra – Africa , y en 1832 , América del Norte – Canadá y Estados Unidos – , América central

Cuba, México , Guatemala, Nicaragua, Panamá , Jamaica y América del Sur – Guyana, Brasil y Uruguay.

W. O’Shaughnessy , a comienzos de 1830 , en Inglaterra , fue el primero en demostrar que las heces coléricas “en agua de arroz ” contenían sales y álcalis. Basado en esta observación T. Latta , comenzó a tratar exitosamente con inyecciones de solución salina intravenosa algunos pacientes con cólera grave.

La tercera pandemia , ( 1852- 1859 ) afectó Asia, Africa y Europa ( incluyendo Inglaterra ) y América ( Estados Unidos, Canadá , Colombia, Trinidad y Tobago ,Saint Thomas , Venezuela, Guayana, Brasil, Uruguay, Costa Rica, El Salvador , Honduras, Nicaragua, Guatemala y Argentina ). Filippo Pacini , descubrió gran cantidad de bacterias en forma de coma a las que llamó Vibrión Cholerae en el contenido intestinal de víctimas del cólera en Italia en 1854 . John Snow , por su parte , estableció luego del estudio de la epidemia de broad Street en Londres y las observaciones realizadas durante la segunda pandemia , el reservorio , las fuentes y la vía de infección en el mismo año

La cuarta pandemia, ( 1863- 1879) ,afectó Asia, Europa y América ( Estados Unidos , Guadalupe, República Dominicana , Cuba, Saint Thomas, Nicaragua, Belice , Honduras, Paraguay , Brasil, Chile, Bolivia, Perú , Uruguay y Argentina ).

La quinta pandemia ( 1881- 1896) se extendió por Europa , Asia, Africa, y América (Estados Unidos, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay ) .Robert Koch investigó el cólera en la India y Egipto e identificó una bacteria a la que denominó “kommabazillen “como agente causal de la enfermedad.

La sexta pandemia ( 1899 – 1923) comenzó en el subcontinente indio y se extendió por Africa ,Asia Menor, y Europa .V.cholerae O1 El Tor fue descubierto por Gotschild en el contenido intestinal de muertos por cólera en el campo de cuarentena de El Tor ( Sinaí – Egipto ) en 1905.

La séptima pandemia (1961 actual ) se inició en las Islas Célebes de Indonesia, y presentó una primera etapa (1961- 1966) de progresión lenta y la segunda a partir de los años setenta , rápida. Está causada por V. cholerae O1 El Tor y afectó Asia, Africa, Europa y América Latina .En esta última la diseminación fue muy acelerada a partir de enero de 1991 en que ocurrieron los primeros casos en Perú .Los únicos países de la Subregión Latinoamericana que no notificaron casos autóctonos de cólera hasta diciembre de 1995, fueron países isleños del Caribe, Uruguay y Paraguay.

La octava pandemia , producida por el V. cholerae O139, se habría iniciado en 1992 en Madrás y Bangladesh .Se extendió por el subcontinente indio y ocurrieron epidemias en China,Tailandia y Malasia.

Epidemiología

La llegada de V. cholerae O1 El Tor a América Latina y su rápida expansión , especialmente a Perú , Ecuador y Colombia pusieron en evidencia la dramática situación socio-económica- cultural de aproximadamente un tercio de los habitantes de la Subregión.

Los factores que contribuyeron al desarrollo de la epidemia fueron :

El saneamiento básico deficiente ( la no disponibilidad de agua segura y/ o eliminación sanitaria de excretas

La manipulación inadecuada de los alimentos

El uso de aguas servidas para riego

La contaminación de los cursos de agua

El predominio de grupo sanguíneo 0.

El hábito de mascar coca ( produce pH gástrico alcalino ) en las zonas andina.

En las poblaciones sin experiencia inmunológica al V. cholerae O1, la ocurrencia de la enfermedad una vez introducida , es similar entre los diferentes grupos de edad. Así , en la ciudad de Trujillo (Perú ) , donde la incidencia fue elevada se estima que el 2,2 % de la población padeció Cólera.

Las tasas de ataque fueron :

En < 1 año , < 0,5 %
1-4 años , 0,5 %
Niños mayores y adultos 0,6 %

La epidemia en Perú , provocó 12.000 casos en las dos primeras semanas y se extendió en 2 mil kilómetros de costa y 97.000 casos se produjeron en 2 meses.

La mayor incidencia acumulada / 1000 habitantes en el período 1991- 1995 , se registró en Perú ( 8) , Ecuador (8) , Bolivia y Guatemala (6) ,El Salvador (5) y Nicaragua (4).

En las áreas donde el Cólera es endémico , los casos se concentran en niños de 2 a 9 años y el V. cholerae O1, es el agente causal del 5 al 10 % de las diarreas en > de 2 años.

La letalidad en América , fue del 0,9 % .

Aunque no se ha aclarado el origen en la Subregión Latinoamericana ,la cepa de V.cholerae O1 El Tor, tiene la misma identidad genética que la de Bangladesh de la séptima pandemia.

El V. cholerae O 139 , ha sido aislado en la Argentina.

 Bacteriología

V. cholerae pertenece a la familia Vibrionaceae ,género Vibrio, especie Cholerae.

Es un bacilo gramnegativo, no esporulado, aerobio, anaerobio facultativo, móvil, con un flagelo polar.

Es fácilmente destruido por la desecación. El pH ácido (menor o igual 5.5 ) lo inactiva en un corto período y el calor a 60 grados centígrados durante 10 minutos. Si bien la resistencia al frío es baja puede sobrevivir a – 20 grados centígrado durante unas semanas.

V, cholerae se divide en dos biovars o biotipos : Clásico y El Tor.

El principal criterio para distinguir El Tor, es la producción de hemolisina y los otros, la sensibilidad a la polimixina B y la capacidad de aglutinar hematíes de pollo.

V, cholerae O1 se divide en tres formas antígenas o llamadas: Ogawa , Inaba e Hikojima (serotipos u subtipos ) que tienen interés epidmiológico.El antígeno O está constituido por 3 factores : A, B, C.

El factor A es el mayor antígeno específico para V. cholerae .Las cepas Inaba son mutantes que perdieron el factor B que se reconoce específico para Ogawa.

La sensibilidad a los quimioantibióticos pueden modificarse por resistencia transmitida por plásmidos.

Los elementos genéticos móviles de V.cholerae O1 comprenden: plásmidos crípticos pequeños, fagos y transposones .Los marcadores o factores genéticos son para :

biosíntesis de toxina colérica ( CTX)
hemaglutinina para hematíes de pollo
hemolosina
neuraminidasa
antígeno O
proteína de membrana externa
vibrio actin
pilus corregulador de toxina
DNAasa extracelular

Requerimientos (arginina,aminoácidos aromáticos ,ácido aspártico, histidina, cisteína, triptófano, etc y resistencia ( ácido nalidíxico, rifampicina, estreptomicina, etcétera) y otros (factor excesorio de colonización, hemaglutinina/ proteasa, incremento / disminución de la biosíntesis de CTX, motilidad, etcétera )

V cholerae O1 puede producir o no enterotoxinas.

El reservorio de V. cholerae O1 es humano y medioambiental incluidos animales peridomiciliarios ( perros, pollos , vacas )

En la ecología de V. cholerae O1 son de interés: las formas durmientes viables ( en respuesta a carencia de nutrientes, elevada salinidad y/o bajas temperaturas y no cultivables, la adherencia a superficies ,la capacidad quitinolítica y la colonización de la macrobiota que posee estructuras de quitina.

La conversión de v. cholerae Os a V. choleare no O1 y viceversa no sería improbable en el medio ambiente.

V. cholerae O 139 es considerado como antígeno O mutante de v. cholerae O1 El Tor. Tiene CTX y pilus correguladores de toxina ( Tcp) exactamente igual que V. cholerae O1. El Tor. Pero, como V. cholerae no O1, produce una cápsula constituida por polisacáridos que aumentaría su virulencia.

 Fisiopatogenia

La transmisión fecal – oral de V. cholerae fue descripta por John Snow y Robert Koch.

Rudolph Emmerich ingirió un cultivo puro de V. cholerae y contrajo la forma grave de la enfermedad, cumpliendo con los postulados de Koch.

Koch había enunciado el postulado referido a la producción de un “veneno especial “por el kommabazillen en 1884 .La CTX fue descubierta en 1959 e identificadas las propiedades físicas y químicas en 1972. Su estructura está relacionada con la de la enterotoxina termolábil de E. coli. La CTX es una proteína con un peso molecular de 82.000- 84 000 mol wt constituida por dos subunidades. La subunidad de A tiene dos péptidos ( A1- A2) unidos por puentes disulfuro. La subunidad A: B es 1:5 Diferencias en la secuencia de aminoácidos de la subunidad B se han demostrado en cepas de V. cholerae El Tor.

La CTX se une al principal receptor de la superficie de membrana de células epiteliales intestinales, el oligosacárido de gangliósido GM1 por la subunidad B. Esta facilita la entrada de la subunidad A a través de la membrana celular al interior del enterocito. El contacto con el complejo adenilciclasa intracelular determina el aumento de AMP cíclico .

Esto ocasiona cambios secretorios a través de la activación de proteinoquinasas que actúan sobre las proteínas de membrana que intervienen en el transporte de iones. Así el volumen secretorio excede la capacidad de absorción del tracto intestinal y resulta diarrea copiosa.

La subunidad A también regula la transcripción de una fosfolipasa o una fosfolipasa activadora de proteína que actuaría en la membrana fosfolípida para producir ácido araquidónico, un precursor de prostaglandinas y leucotrienos que están aumentados en el yeyuno en la fase secretoria de la enfermedad.

Otras toxinas de V. cholerae, ( hemolisina, citolisina, toxina zónula accludens , hemolisina directa termoestable, toxina tipo shiga, etc ) contribuirían en la producción de diarrea y podrían servir como mecanismos secretorios secundarios cuando las condiciones para la producción de CTX no son óptimas .

  Cuadro clínico

Período de incubación : horas – 5 días.

Período de invasión : muy breve .

Hay aumento en este último, del peristaltismo y de los ruidos abdominales, prácticamente está superpuesto con el comienzo del período de estado.

Período de estado : las deposiciones diarreicas, cada vez más líquidas, se presentan de manera brusca . Las heces toman el aspecto de “agua de arroz “o “agua sucia “con el correr de las horas.

No hay dolor abdominal . La temperatura es de < 37 grados .Los vómitos se presentan en porcentaje variable ( alrededor del 20 % ). En la enfermedad producida por V. choleraes O 139 Bengala, los vómitos y los cólicos abdominales tienen una frecuencia mayor , 92 % y 44 % respectivamente. El íleo es infrecuente ( < 1 %). En las formas graves, el shock hipovolémico ocurre en las primeras 2-2 horas del comienzo de la enfermedad y puede provocar el óbito. El paciente presenta taquicardia, hipotensión, colapso vascular por la deshidratación, ojos hundidos, pulsos periféricos ausentes, manos de lavandera, signo del pliegue, presión arterial no medible, hipoacusia, disfonía, apatía y sed. El Cólera seco o sica cursa con íleo y shock hipovolémico sin diarrea .

Período de convalecencia : días

Formas clínicas : las posibilidades evolutivas de la infección por V. cholerae O1 productor de CTX varían según se trate del biovar clásico, 25-50 % de formas sintomáticas, o El Tor 30 % .

La distribución porcentual de las formas clínicas en la infección por V. cholerae O139 Bengala , serían similares a la de V. cholerae O1 El Tor.

Complicaciones propias de la enfermedad : hipocalemia ( íleo, debilidad y calambre musculares, alteración de la conciencia arritmia cardíaca ); acidosis; insuficiencia renal aguda; hipoglucemia.

Complicaciones del tratamiento: son excepcionales, intoxicación hídrica; hipernatremia .

Letalidad : alrededor del 1 % .

Diagnóstico

( Epidemiológico / clínico ) :

Toda persona con diarrea brusca, acuosa, inodora y profusa con deshidratación durante las primeras horas del comienzo del cuadro, con temperatura axilar de < – 37 grados 5 C , con escaso o nulo malestar abdominal.

Síndrome diarreico agudo o cuadro gastroentérico en una persona procedente de área endémica o epidémica o que ha estado en contacto con enfermos o viajeros procedentes de áreas endémicas o epidémicas .

Síndrome diarreico agudo en una persona de cualquier edad con antecedentes de consumo de agua y alimentos sospechosos durante los últimos 5 días, en situación de epidemia.

( Microbiológico ) :

La muestra de heces del paciente obtenida por evacuación espontánea se recoge en un recipiente estéril ( de plástico con tapa a rosca hermética ).Si se toma por hisopado rectal debe ser colocada en medio de transporte Cary Blair ( sólido ). Otro medio de transporte que puede ser utilizado es el agua peptonada alcalina. La prueba de oxidasa es clave para distinguir V. cholerae de otras enterobacterias. Para la confirmación de V. cholerae O1 se utilizan técnicas de aglutinación o coaglutinación con antisuero O1 polivalente. Los microorganismos oxidasa positivo que aglutinan con antisuero O1 son informados como V. cholerae O1, y remitidos al laboratorio de referencia para su confirmación y posterior sub o serotipificación . El antisuero O 139 está disponible en los Laboratorios de referencia .

Las sondas DNA permiten la detección de V. cholerae O1 directamente de la muestra de heces con > 10 (3) V. cholerae /g o del cultivo primario.

La PCR es muy sensible y se usa para detectar secuencias de CTX en muestras fecales y de alimentos.

Los métodos rápidos de diagnóstico son : coaglutinación O1- CTX- antígenos subunidad B, que tienen la misma sensibilidad que los cultivos y son muy rápidos; el ELISA para diagnóstico de CTX. La sensibilidad a los quimioantibióticos debe investigarse rutinariamente.

Las pruebas serológicas comprenden : la detección de anticuerpos vibriocidas y antitóxicos de Ig G ELISA. Los primeros declinan en 1-6 meses mientras que los antitóxicos disminuyen en 1-2 años sin alcanzar la base.

 Tratamiento

Hidratación :

Debe comenzar tempranamente, ya que es fundamental para la evolución y pronóstico.

En las formas leves y moderadas ( deshidratación hasta el 5 % y 10 % ) , sin vómitos, ileoparalítico y/o distensión abdominal, convulsiones ni compromiso del estado de conciencia, la rehidratación se iniciará rápidamente con la solución de sales de rehidratación oral ( SRO).

Las SRO recomendadas por la OMS y UNICEF contienen: Cloruro de sodio -3,5 gramos, Bicarbonato de sodio – 2,5 gramos, Cloruro de potasio — 1,5 gramos, Glucosa anhidra — 20,0 gramos.

En el caso del lactante : si no hay diarrea se debe aumentar el aporte de líquidos, si lacta mantener la alimentación materna.Si en cambio presenta diarrea, con un déficit de hasta

5 % del peso corporal sin signos clínicos de deshidratación ,tratar y realizar realimentación temprana. Si presenta diarrea más intensa , con un déficit del 5 % – 10 % del peso corporal decaído, mucosas secas, pliegue cutáneo, ojos leve o moderadamente hundidos, llanto con pocas lágrimas , aumento de la frecuencia respiratoria, fontanela deprimida, a veces oliguria, se debe tratar la deshidratación y realizar realimentación temprana.

Si es eutrófico aportar 220 ml – 240 ml/kg/día.

Si es desnutrido , se aportan 240 ml – 260 ml/kg/día.

En el caso del niño preescolar y escolar : con diarrea aguda sin deshidratación 150 ml – 200 ml/kg/día. Con deshidratación leve, 230 ml/kg/día. Con deshidratación moderada : 230 – 260 ml/kg/día.Con deshidratación grave : niños entre 1 y 4 años con 110ml/kg en tres horas. Mejorando el cuadro continuar con SRO.

En adultos : Se entregarán sales para rehidratación oral (SRO) e instrucciones para su preparación, realizándose aporte de agua segura durante las primeras 4-6 horas. Luego se agrega dieta blanda estricta sin residuos.

Si se presenta con diarrea y deshidratación leve : se hidratará y realimentará tempranamente. Con diarrea y deshidratación moderada: si no hay vómitos , SRO a razón aproximadamente 25 ml/ kg/hora durante las primeras 4 horas.Si es con vómitos : se comenzará a hidratarlo por vía endovenosa con un catéter del número. 16 administrando solución de Ringer lactato o en su defecto solución fisiológica a razón aproximadamente de 25 m/kg/hora.

Cuando el estado del paciente lo permita se inicia simultáneamente la hidratación oral con SRO en forma progresiva hasta que la tolerancia compense las pérdidas ( 1000 – 1500 ml/hora ) en que se continúa exclusivamente por vía oral.

Si presenta en cambio diarrea y deshidratación grave o severa : paciente en shock hipovolémico. La mortalidad de este cuadro se debe a las severas consecuencias de la hipoxia tisular sistémica en forma inmediata, y en forma mediata , al fallo orgánico ,en especial la insuficiencia renal. Se infundirá de elección solución fisiológica de cloruro de sodio o solución de Ringer Lactato.

Quimioantibiocoterapia

Adultos :

De elección : doxiciclina ( 00 mg cada 12 horas durante 3 días).
Otras alternativas : tetraciclina ( 500 mg cada 6 horas durante 3 días ).Doxiciclina ( 300 mg monodosis ).Trimetoprima – sulfametoxasol ( comprimido de 160 mg de la primera y 800 mg de la segunda ) cada 12 horas durante 3 días. Eritromicina o furazolidona .

Embarazadas :
De elección : ampicilina (500 mg cada 6 horas durante 3 días).
Alternativa : furazolidona (100 mg cada 6 horas durante 6 días).

Niños mayores de 9 años y hasta los 15:
De elección : doxicicilina ( 6 mg/kg / dosis única

 El Fondo de Naciones Unidas para la Ayuda a la Infancia (UNICEF) está informando a los trabajadores sanitarios de las maneras para prevenir el contagio de cólera para que a su vez eduquen a la población, según informó este viernes la organización a través de una nota.

   El Ministerio de Salud de Haití informó que 4.649 personas están afectadas por el cólera, y 305 han muerto. Las regiones más afectadas son la de Artibonite, con el 76,5 por ciento de los casos y la Central, con el 22,9.

   En colaboración con el Gobierno y otras ONG, la campaña de concienciación también se está desarrollando en escuelas y campamentos de desplazados de la capital Puerto Príncipe y de la región del río Artibonite, la región más afectada, así como en los medios de comunicación.

   Las medidas van desde lavarse con jabón antes de manipular cualquier alimento, que siempre debe estar cocinado o pelado, beber agua limpia, clorada o hervida y alejarse de las personas enfermas. También se insta a la población a deshacerse de los excrementos de forma apropiada.

   “Estamos aumentando nuestra respuesta en las zonas afectadas utilizando diferentes enfoques”, aseguró Jean-Claude Mubalama, Responsable de la sección de salud de UNICEF en Haití.

   “Trabajamos en colaboración con el Gobierno de Haití, Naciones Unidas y otras organizaciones para dar respuesta a las necesidades médicas y comunitarias, suministrando material médico y no médico, y aumentando la información sobre medidas preventivas que puede llevar a cabo la población para protegerse de la enfermedad”, añadió.

   Para evitar cualquier contagio o la expansión de la enfermedad, UNICEF distribuyó 10.000 sobres de hidratación, kits para la salud y contra la diarrea. “Si la enfermedad llega a Puerto Príncipe tendremos un gran problema teniendo en cuenta especialmente las condiciones de vida de los campos de desplazados internos”, declaró Mubalama.

   UNICEF y el Ministerio de Salud están elaborando un plan de acción por si la enfermedad llegase a los campamentos instalados en la capital, donde se trabaja con la posibilidad de aislar a los infectados por el cólera del resto de enfermos. La organización ya está preparando tres centros de tratamiento de la enfermedad en Puerto Príncipe que se suman a los otros tres que tiene en Artibonite.

copia con fines docentes y de atenci{on en salud

January 21, 2010 — The US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends that clinicians screen children ages 6 to 18 years for obesity and refer as appropriate to programs to improve their weight status, according to evidence-based guidelines posted online January 18 and to be published in the February print issue of Pediatrics. The statement, which is an update of the 2005 USPSTF statement about screening for overweight in children and adolescents, is accompanied by a supporting systematic review and commentary. “Since the 1970s, childhood and adolescent obesity has increased three- to sixfold,” write chair Ned Calonge, MD, MPH, from the Colorado Department of Public Health and Environment in Denver, and colleagues from the USPSTF. “Approximately 12% to 18% of 2- to 19-year-old children and adolescents are obese (defined as having an age- and gender-specific BMI [body mass index] at >95th percentile)….Previously, the USPSTF found adequate evidence that BMI was an acceptable measure for identifying children and adolescents with excess weight.” The USPSTF evaluated evidence for the efficacy of pediatric weight management interventions that are feasible in primary care or referable from primary care. The task force also considered the evidence for the magnitude of potential harms of treatment in children and adolescents. USPSTF Screening Recommendation This evidence led the USPSTF to issue a grade B recommendation that clinicians screen children 6 years and older for obesity and provide obese children with intensive counseling and behavioral interventions designed to improve weight status, or that they refer them for such counseling and interventions. During health maintenance visits, height and weight are routinely measured, allowing calculation of BMI. Based on a review of 20 clinical trials of behavioral and pharmacologic interventions for obesity, the task force concluded that evidence was adequate that comprehensive, moderate- to high-intensity interventions effectively improve BMI in children. “Over the past several years, research into weight management in obese children and adolescents has improved in quality and quantity,” write Evelyn P. Whitlock, MD, MPH, from the Center for Health Research, Kaiser Permanente in Portland, Oregon, and colleagues. “Despite important gaps, available research supports at least short-term benefits of comprehensive medium- to high-intensity behavioral interventions in obese children and adolescents.” Moderate- to high-intensity programs are defined as those in which there are more than 25 hours of contact with the child and/or family during a 6-month period. Low-intensity interventions were not associated with significant improvement in weight status. Three components needed for effective, comprehensive programs are counseling regarding healthy diet and/or weight loss; counseling regarding physical activity recommendations or a physical activity program; and behavioral management techniques including setting goals and self monitoring. Families seeking treatment for obese children should therefore consider comprehensive programs targeting weight control through healthy food choices, physical exercise, and building behavioral skills. The task force also concluded that evidence is adequate that the harms of behavioral interventions are no greater than small, and that there is moderate certainty that the net benefit is moderate for screening for obesity in children at least 6 years old and for offering or referring children to moderate- to high-intensity interventions to improve weight status. The USPSTF did not find sufficient evidence for screening children younger than 6 years. Although interventions that combined pharmacotherapy (sibutramine or orlistat) with behavioral interventions were associated with modest short-term improvement in weight status in children at least 12 years old, there were no long-term data on maintenance of improvement after medications were discontinued. The magnitude of the harms of these medications in children could not be estimated with certainty, but known adverse effects include elevated heart rate and blood pressure and adverse gastrointestinal tract effects. “Areas for further research include investigations to determine the specific effective components of behavioral interventions,” the task force concludes. “Longer-term follow-up of participants in behavioral or multicomponent trials is needed to confirm maintenance of treatment effect and to assess longer-term risks and harms. Investigation is needed of more efficient, primary care–feasible interventions that use allied health professionals. More studies are needed that address weight management in minority children and adolescents, behavioral interventions in younger children (aged <5 years), and behavioral interventions in children who are overweight but not obese.” Recommendations Supported by American Academy of Pediatrics In an accompanying commentary, pediatrician and American Academy of Pediatrics Board of Directors member Sandra Hassink, MD, FAAP, from A. I. Dupont Hospital for Children in Wilmington, Delaware, notes that the American Academy of Pediatrics supports the USPSTF recommendations but also recommends routine obesity screening of children beginning at age 2 years. “Recognition that screening is the first step to individual evaluation and counseling for obesity prevention and treatment should be standard in practice now,” Dr. Hassink writes. “Working with families to screen for high-risk nutrition and activity behaviors that contribute to obesity in early childhood must be part of that task. With that said, the current USPSTF report is significant because it provides evidence that obesity treatment can be effective and extend beyond the immediate intervention and that pediatricians in the context of a medical home model that supports multidisciplinary care, with the appropriate supports of training and reimbursement, can provide effective obesity prevention and treatment for the families and children in their care.” The statement, review, and commentary authors have disclosed no relevant financial relationships. Pediatrics. Published online January 18, 2010. Clinical Context The USPSTF 2005 guidelines for screening and interventions for overweight children recommended use of BMI to identify overweight children. There was inadequate evidence to recommend weight management intervention. A systematic review by Whitlock and colleagues in the January 18, 2010, online issue of Pediatrics assessed the benefits and harms of behavioral and pharmacologic interventions for overweight and obese children. This statement updates the 2005 USPSTF recommendation statement on screening for overweight in children and adolescents. Study Highlights The review of the literature included Ovid Medline, PsycINFO, the Education Resources Information Center, the Database of Abstracts of Reviews of Effects, the Cochrane databases, reference lists, and expert recommendations. Age- and sex-specific BMI percentile is preferred for identification of children with excess weight. Overweight is defined by age- and sex-specific BMI at 85th to 94th percentile. Obesity is defined by age- and sex-specific BMI at 95th percentile or higher. Children 6 years or older should be screened. Insufficient evidence exists for screening children younger than 6 years. Appropriate screening interval could not be determined. 13 behavioral intervention trials with 1258 overweight or obese children aged 4 to 18 years were reviewed. Treatment intensity was classified by hours of contact at a 6-month period as very low (< 10 hours), low (10 – 25 hours), moderate (26 – 75 hours), or high (> 75 hours). Weight outcomes were defined as short term (6 – 12 months after beginning of intervention) or maintenance (1 – 4 years after beginning of intervention and at least 1 year after end of intervention). Comprehensive interventions included dietary counseling for weight loss or healthy diet, physical activity counseling or program, and behavioral management instruction and support. The recommended intervention is to refer or offer patients comprehensive moderate- to high-intensity programs at specialty facilities. Moderate- to high-intensity intervention programs resulted in modest weight changes for up to 12 months. Moderate- to high-intensity interventions result in possible improvement in insulin-resistance measures but an inconsistent reduction in cardiovascular risk factors. Low-intensity interventions did not significantly improve weight status. The US Food and Drug Administration approved sibutramine, a centrally acting appetite suppressant, for children 16 years and older and orlistat, a lipase inhibitor, for children 12 years and older. 7 trials with 1294 obese children aged 12 to 18 years assessed combined pharmacologic and behavioral interventions: In 691 subjects, 6 to 12 months of sibutramine plus behavioral intervention vs placebo plus behavioral intervention resulted in a BMI improvement of 1.6 to 2.7 kg/m2. In 539 subjects, 12 months of orlistat plus behavioral intervention vs behavioral intervention alone resulted in a BMI improvement of 0.85 kg/m2. Maintenance effects after discontinuation of pharmacologic agents are unknown. The results of intervention on overweight children are not known. Weight management programs had no adverse effects on growth, eating disorder pathology, or mental health and minimal risk for exercise-induced injury. Serious adverse effects occurred in 2.7% of patients taking sibutramine vs less than 1% of patients taking placebo. Adverse effects of sibutramine included elevated heart rate, elevated blood pressure, and mild to moderate gastrointestinal tract symptoms. Adverse effects occurred in 3% of patient taking orlistat vs 2% of those taking placebo. Surgical treatments and obesity prevention were not addressed in this statement. Clinical Implications The USPSTF recommends screening children 6 years and older for obesity, defined as age- and sex-specific BMI at the 95th percentile or higher. The USPSTF recommends offering or referring obese children for comprehensive moderate- to high-intensity programs with dietary, physical activity, and behavioral counseling components

copia con fines academicos

Most Patients With Vaccine Allergy May Be Safely Vaccinated

Laurie Barclay, MD

October 20, 2009 — Most patients with vaccine allergy may be safely vaccinated, according to a practice parameter published in the October issue of the Annals of Allergy, Asthma & Immunology. However, the new guidelines also recommend that patients with suspected allergy to vaccines or vaccine components be evaluated by an allergist or immunologist vs simply avoiding future immunizations, which could leave patients at higher risk for infectious disease.

The new recommendations were issued by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; the American College of Allergy, Asthma and Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology.

“Local, injection site reactions and constitutional symptoms, especially fever, are common after vaccinations and do not contraindicate future doses,” chief editor John M. Kelso, MD, from the Division of Allergy, Asthma & Immunology at Scripps Clinic in San Diego, California, said in a news release.

Guidelines Not Provided in Other Reviews

The practice parameter contains detailed and specific guidelines not contained in previously published reviews. It offers a practical, peer-reviewed, evidence-based guide to assist primary care physicians as well as specialists in allergy and immunology in assessing and treating patients with suspected allergy to vaccines.

The guidelines provide general and vaccine-specific recommendations for skin testing to vaccines and components, serum-specific immunoglobulin E (IgE) in vitro antibody testing, serologic testing for protective antibody responses to vaccines, vaccine administration, and avoidance. If this practice parameter is implemented, most patients who avoid vaccination because of allergy concerns will be able to be vaccinated appropriately.

Of approximately 235 million doses of vaccines given annually in the United States, only 1 dose per million causes anaphylaxis. Furthermore, death caused by vaccine-induced anaphylaxis is extremely uncommon.

The guidelines recommend reporting all serious events after vaccination to the Vaccine Adverse Event Reporting System (www.vaers.hhs.gov) of the Centers for Disease Control and Prevention and US Food and Drug Administration.

Responsible Allergens

Patients with suspected anaphylactic reactions to vaccines should be examined by an allergist to identify the allergen responsible for IgE-mediated reaction and to recommend optimal treatment. Typically, the responsible allergen is one of the vaccine components vs the specific antigen needed for immunization. Potentially allergenic vaccine components may include gelatin, egg protein, rarely yeast, latex from the vial stopper or syringe plungers, neomycin, or thimerosal.

“Gelatin, which is added to many vaccines as a stabilizer, is either bovine or porcine, which are extensively cross-reactive,” Dr. Kelso said. “We recommend that a history of allergy to the ingestion of gelatin should be sought before administering a gelatin-containing vaccine….However rare, if a patient gives a history of an immediate-type reaction to yeast, latex, neomycin or thimerosal, we recommend that it be investigated with skin testing before immunization with a vaccine containing these constituents.”

Skin testing may include prick test with full-strength vaccine (or diluted vaccine if there is a history of life-threatening reaction). If results of the prick test with full strength vaccine are negative, intradermal testing can be performed with 0.02-cc vaccine 1:100. Skin tests to vaccine components may include prick tests with commercial extracts of whole egg or egg white (influenza and yellow fever vaccines), chicken (yellow fever vaccine), or Saccharomyces cerevisiae yeast (hepatitis B vaccine and human papillomavirus vaccine).

“The MMR (measles and mumps vaccines) and one type of rabies vaccine contain negligible or no egg protein, and can be administered to egg allergic children without prior skin testing,” Dr. Kelso said. “Egg protein is present in higher amounts in yellow fever and influenza vaccines and may cause reactions in egg-allergic patients, who should be evaluated by an allergist prior to receiving these vaccines.”

A prick test with sugared gelatin may be useful if allergic reactions develop after administration of vaccines that contain gelatin, including some brands of diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis (DTaP), rabies or influenza, Japanese encephalitis, measles, mumps, rubella, varicella, yellow fever, and zoster.

“Persons with a history of allergy to egg or a past reaction to an influenza vaccine may still be able to receive the H1N1 vaccine or the seasonal flu vaccine safely,” said co-chief editor James T. Li, MD, Mayo Clinic professor of medicine and chair, Division of Allergy and Immunology. “I believe that anyone with this concern should check with their doctor and consult with an allergist.”

Summary Statements in the Parameter

Specific summary statements in the parameter include the following:

1. Mild local reactions, fever, and other constitutional symptoms after vaccinations occur often and are not a contraindication to subsequent doses.
2. Anaphylactic reactions after vaccination are rare, with incidence of approximately 1 per million doses.
3. Even if the vaccine is not clearly the cause, all serious events occurring after vaccine administration should be reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System.
4. Measurement of IgG antibody levels to the immunizing antigen in a vaccine suspected of causing a serious adverse reaction can determine if levels are protective and whether subsequent doses are needed.
5. Ideally, all suspected anaphylactic reactions to vaccines should be evaluated so that the responsible allergen may be identified.
6. Gelatin, egg protein, or other vaccine components are more likely than the immunizing agent itself to cause IgE-mediated reactions to vaccines.
7. Immediate-type allergy skin testing should be performed in patients who appear to have had an anaphylactic reaction after vaccination. This testing should help confirm that the reaction was IgE mediated and identify the responsible vaccine component.
8. If the intradermal skin test result is negative, it is extremely unlikely that the patient has IgE antibody to any vaccine component, and the patient can be vaccinated in the usual manner. In a patient with a history suggesting anaphylactic reaction, however, it is prudent to vaccinate with the patient under observation and to have epinephrine and other emergency treatment available.
9. In patients with history and skin tests results suggesting an IgE-mediated reaction to a vaccine but who need additional doses of the suspected vaccine or other vaccines with shared ingredients, the clinician can consider administering the vaccine in graded doses while observing the patient.
10. There are other less common but more serious reactions to vaccines, but only a few represent absolute contraindications to future doses.
11. Pregnant women should not be given live vaccines.
12. Live vaccines should generally not be given to immunocompromised persons.
13. Epidemiologic studies have not supported associations between specific vaccines or vaccination in general with long-term sequelae such as atopy, autism, and multiple sclerosis.

“The 2 key points of the practice parameter are that (1) patients with suspected allergy to vaccines or vaccine components should be evaluated by an allergist/immunologist and (2) most patients with suspected allergy to vaccines can receive vaccination safely,” the guidelines authors conclude.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:S1-14.

Disclosure: Laurie Barclay, MD, has disclosed no relevant financial relationships.

24 AGO 09 | Hedera helix Efecto secretolítico y bronquiolítico de la Alfa-Hederina En este artículo, los autores analizaron los efectos de las principales saponinas del extracto de H. helix sobre la regulación del receptor beta2 adrenérgico.

Dres. Sieben A, Prenner L, Häberlein H y colaboradores
Biochemistry 48(15):3477-3482, Abr 2009
 

También conocida como dermatitis infantil crónica o dermatitis asociada al virus humano linfotrópico de células T-1 (HTLV-1).

Es una dermatitis exudativa severa que afecta cuero cabelludo, oido externo, áreas posteriores de pabellones auriculares, párpados, pliegues nasolabiales, nuca, axilas e ingle Dres. Beatriz Moritz Trope, María Elisa Ribeiro Lenzi. Clinics in Dermatology (2009) 27, 281-284

Desarrollo

 La dermatitis infectiva también conocida como dermatitis infantil crónica o dermatitis asociada al virus humano linfotrópico de células T-1 (HTLV-1). El virus humano de células T tipo 1 fue el primer retrovirus identificado como patógeno en humanos y el primer agente viral humano asociado a transformación maligna en células humanas. El virus fue identificado por primera vez de linfocitos de un hombre afroamericano con un tipo de linfoma con un acentuado compromiso cutáneo que hasta entonces se diagnosticaba como micosis fungoide. El HTLV-1 se trasmite horizontalmente por vía sexual y transfusiones de sangre.

La transmisión vertical de madre a hijo puede ocurrir en útero o por amamantamiento. El virus humano de células T linfotrópico -1 primariamente infecta a las células T CD4. La fusión del virus HTLV-1 con el receptor de células T conduce a la integración del genoma viral con el genoma de células CD4 infectadas. Estas células T CD4 infectadas son capaces de evadir los mecanismos de inmunovigilancia ocasionando a una infección latente que puede perdurar indefinidamente. A pesar de la infección persistente con HTLV-1, la mayoría de las personas con infección crónica por HTLV-1 permanecen asintomáticas; sin embargo, aproximadamente el 4% desarrolla complicaciones hematológicas, más comúnmente leucemia/linfoma de células T del adulto (ATLL), y el 1% al 2% desarrollan enfermedad neurológica, llamada mielopatía o paraparesis espástica tropical asociada a HTLV-1.

El compromiso dermatológico de ATLL varía considerablemente entre los pacientes pero está casi siempre presente. Una presentación cutánea inespecífica puede preceder al ATLL muchos años, y la infiltración temprana puede ser la precursora de la enfermedad. Las lesiones cutáneas son extremadamente heterogéneas y se pueden presentar como erupciones eritematosas papulosas, nódulos o eritrodermia. También se han descripto lesiones tumorales y ulceraciones. En relación a la mielopatía y paraparesis espástica tropical asociada a HTLV-1, se han descripto varias manifestaciones dermatológicas que incluyen xerosis, eritema malar y palmar, dermatitis seborreica, dermatofitosis, sarna costrosa y foliculitits decalvans. Manifestaciones clínicas La dermatitis infectiva fue descripta por primera vez como una presentación clínica distinta en un niño de Jamaica en 1966.

Las lesiones tenían una distribución cefálica con tendencia a recurrir. La enfermedad se caracteriza por presentarse como una dermatitis exudativa severa que afecta cuero cabelludo, oido externo, áreas posteriores de pabellones auriculares, párpados, pliegues nasolabiales, nuca, axilas e ingle (fig 1-5). Puede estar presente un rash generalizado papular fino. El prurito es común, y si es severo, puede originar dermatitis artefacta e infecciones secundarias. La rinitis es común, y aunque la distribución del rash es similar a la que se observa en eccemas atópicos y seborreicos, parece no haber historia personal ni familiar de atopía. Otros investigadores reexaminaron ésta misma población en 1990, y éstos mismos pacientes estaban infectados con HTLV-1, estableciendo una asociación.

Una cantidad significativa de niños del estudio original de 1966 posteriormente desarrollaron leucemia de células T/linfoma en la adultez (ATLL). Esto condujo a los investigadores a postular que las manifestaciones dermatológicas podrían ser consecuencia de HTLV-1 crónico que induce inmunosupresión de un sistema inmune inmaduro y puede representar un estadío “preleucémico” de ATLL. La epidemiología de la dermatitis infectiva está pobremente definida. Las manifestaciones clínicas son variables, por lo que muchos pacientes con formas leves de la enfermedad puede ser que nunca se reporten. La dermatosis infectiva tiene una edad promedio de inicio a los 2 años con una distribución igual por sexo.

Las manifestaciones cutáneas generalmente son menos severas con el paso de los años. La mayoría de los casos se presentan como lesiones símil impétigo alrededor de narinas y pabellones auriculares que se pueden extender al resto de la cara, cuero cabelludo y cuello (fig 1 y 2). Fig 1. Lesiones símil impétigo localizadas alrededor de pabellones auriculares que se extienden al resto de la cara. Fig 2. Lesiones símil impétigo localizadas alrededor de la boca y nariz. Eventualmente, pueden comprometerse los hombros y tronco. La evolución de la enfermedad causa exudación y prurito. Tienden a persistir pequeñas fisuras en los pabellones auriculares y nariz, que forman costras con el tiempo. Puede ocurrir blefaritis crónica (fig 3). Fig 3. Blefaritis. Histopatología. La patogénesis de dermatitis infectiva es desconocida. La microscopía revela un infiltrado inflamatorio crónico similar al que se observa en la dermatitis atópica y seborreica. No hay hallazgos patognomónicos ni específicos ya que no hay evidencia de linfocitos atípicos ni epidermotrofismo comúnmente visto en linfomas cutáneos.

Diagnóstico de laboratorio

 No hay un test diagnóstico definitivo para dermatitis infectiva. El diagnóstico se basa en la correlación clínico y patológica y el hallazgo positivo de la serología para HTLV-1. Se han propuesto criterios diagnósticos de dermatitis infectiva que se resúmen en la tabla 1. Diagnóstico diferencial La dermatitis infectiva es altamente variable en lo que respecta a formas de presentación y la lista de diagnósticos diferenciales refleja el amplio espectro y heterogeneidad de la enfermedad. La edad de inicio, la distribución del rash, la seropositividad para HTLV-1 ayuda a limitar el rango de diagnósticos alternativos posibles.

Las condiciones comunes como impétigo, dermatitis seborreica, dermatitis atópica y de contacto encabezan la lista de diagnósticos diferenciales, y otras condiciones como candidiasis cutánea, micosis fungoide, y dermatosis por HIV que deben excluirse por biopsia, serología e inmunohistoquímica. Tratamiento La dermatosis infectiva debería responder a una terapia antibiótica apropiada. La enfermedad, desafortunadamente, muestra una fuerte tendencia a la recaída luego de suspender la terapia antibiótica. La terapia antibiótica profiláctica es rara vez práctica en regiones rurales donde los efectos adversos de la droga no pueden monitorearse y por lo tanto rara vez se recomienda en éstas situaciones.

Puede ser útil el uso de antibióticos tópicos (con o sin corticoides), antisépticos, y emolientes locales. En niños pequeños se debe prevenir el rascado. Los antihistamínicos pueden ayudar. No hay tratamiento probado para la infección por HTLV-1. Todavía no hay vacunas para el HTLV-1. Como con el HIV se han realizado muchos esfuerzos y progresos en éste campo. Tabla 1. Criterios diagnósticos para dermatitis infectiva Se requieren 4 criterios mayores para el diagnóstico. Criterios mayores 1. Dermatitis que afecta 2 o más sitios cuero cabelludo, axilas, ingle, oído externo y área posterior de pabellones auriculares, márgenes del párpado, piel paranasal, y/o cuello. 2. Descarga crónica de agua sin otros signos de rinitis y/o costras de las narinas anteriores. 3. Dermatitis crónica que recae con respuesta apropiada a los antibióticos. 4. Inicio en la infancia temprana. 5. Seropositividad para el virus humano de células T linfotrópico-1 Criterios menores 1. Cultivos positivos para Stafilococos aureus y / o Estreptococos B hemolíticos de la piel o narinas anteriores. 2. Rash papular fino generalizado. 3. Linfadenopatía generalizada. 4. Anemia. 5. Velocidad de sedimentación globular negativa. 6. Hipergamaglobulinemia (inmunoglobulina D o E, o ambas) 7. Elevación de CD4, CD8, y de la relación CD4/CD8.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La dermatitis infectiva representa una forma severa de cambios cutáneos eccematosos recurrentes que se presenta en la niñez. Fue descripta por primera vez en 1966. Posteriormente, se reconoció su asociación con infección por HTLV-1. La dermatitis infectiva crónica se asocia con un incremento de riesgo de transformación maligna y puede ser un signo temprano de leucemia o linfoma de células T subyacente. El tratamiento es difícil y refractario en la mayoría de los casos. Fig 4. Lesiones exudativas símil eccema en la axila. Fig 5. Lesiones exudativas símil eccema en la ingle.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra Geraldina Rodriguez Rivello

Visión Introductoria al Estrés Infantil

Psic. César Merino Soto, 1999

El tema del estrés es frecuentemente manejado tanto por artículos periodísticos o revistas populares, como por reportes científicos. Las preguntas básicas para iniciar la comprensión del tema son pocas: ¿qué es el estrés?, ¿qué reacciones tenemos cuando experimentamos estrés?, ¿Se puede afirmar que los niños también padecen estrés bajo condiciones difíciles?

De hecho, los niños y adultos pueden mostrar diferentes modos de reaccionar frente al estrés (Weinman, 1987); además el estrés juega un papel importante en las causas y el mantenimiento de problemas emocionales, lo que es especialmente también cierto en los niños (Chandler y Shermis, 1986). Tanto los padres, profesionales de la salud y profesores, así como las personas que están presentes en las relaciones del niño, deben acercarse a la compresión del estrés en los niños, para tener un mejor panorama de la salud mental del niño en la familia, relaciones sociales y el funcionamiento escolar.

Para acercarnos al estrés en los niños, debemos estar alertas a cuatro aspectos muy importantes que nos orientarán tanto en la observación de los niños como en las formas de tratar de ayudarlos (Chandler, 1985; Chandler y Maurer, 1996):

• Los estresores que afectan al niño (¿qué eventos o estímulos están estresando al niño?)

• La percepción del niño sobre los estresores (¿el niño cree que no podrá hacer frente a los estresores?, ¿qué piensa sobre la posibilidad de controlar lo que le sucede?).

• El impacto del estrés sobre las áreas de funcionamiento del niño: desempeño escolar, relaciones sociales y familiares, salud física.

• El comportamiento que adopta el niño para ajustarse al estrés. (¿El niño estresado reacciona con comportamientos aleatorios?, ¿Qué tipo de patrón de conducta al estrés está adoptando el niño?)

Estos elementos deben ser considerados puntos clave para la investigación , la intervención terapéutica y la prevención. La observación del niño, sea por un especialista, profesor o padre de familia, debe estar orientada por estos cuatro puntos de referencia.

Para definir lo que es el estrés, se pueden tomar como referencia tres enfoques (Weinman, 1987):

• Es estrés como estímulo: la monotonía, el aislamiento, el trabajo continuado bajo presión de tiempo, el calor, el cambio abrupto de ambiente, etc., son condiciones estresantes cuyos efectos generalmente provocan al niño reacciones de adaptación; estas reacciones pueden, sin embargo, no ser adaptativas. Desde este punto de vista, se toma al estrés como estresor, es decir, como las características del ambiente que exigen conductas de adaptación. se pueden identificar tanto estresores externos (como las circunstancias en las líneas anteriores) como estresores internos (impulsos, deseos, etc.) (Cramer y Block, 1998)

• El estrés como respuesta: el niño exhibe conductas como respuesta que intentan adaptarlo al estresor. Los niños pueden mostrar, como mencionamos en un párrafo anterior, diferentes estilos de respuesta ante el estrés (Chandler, 1985; Chandler, 1994; Chandler y Maurer, 1996), reacciones que significan el uso de determinados mecanismos defensa (Cramer, 1987), inclusive desde la edad preescolar (Cramer y Block, 1998). Considerando el aspecto fisiológico, Selye (1974) denominó Síndrome de Adaptación General a las reacción fisiológica generalizada en la experiencia de estrés.

• El estrés como amenaza percibida: desde otro punto, se asume que el estrés proviene de la percepción y evaluación que la persona hace de la situación, identificándola como evento amenazante para la propia seguridad. El sujeto evalúa y compara sus propias capacidades para hacer frente al estrés y la intensidad del estresor, experimentando reacciones consecuentes de esa evaluación. La disparidad entre los retos que experimenta la persona y la creencia que tiene sobre su capacidad para afrontarlos, determina la experiencia del estrés(Alsop y McCaffrey, 1993).

Por otro lado, teniendo presente los estresores, la principal fuente de estresores en la edad escolar se ubica en el contexto escolar. Esto lo demostró Madders (1987), quien identificó una relación de eventos estresantes escolares y extraescolares, después de observar una clase en el nivel primario:

• Pérdida de algún padre (por fallecimiento o divorcio).

• Orinarse en clase.

• Perderse; ser dejado solo.

• Ser molestado por niños mayores.

• Ser el último en lograr algo.

• Ser ridiculizado en clase.

• Peleas entre los padres.

• Mudarse a un nuevo colegio o salón.

• Ir al dentista o al hospital.

• Pasos y exámenes.

• Llevar a la casa un reporte negativo del colegio.

• Romper o perder cosas.

• Ser diferente (en algún aspecto).

• Un nuevo bebé en la familia.

• Hacer algo ante un público.

• Llegar tarde al colegio.

Obsérvese que un número de estresores relativamente importante proviene del contexto escolar.

Para adicionar aún más la importancia del ambiente escolar como fuente potencial de estresores, uno de los aspectos quizás menos atraídos como objetivos de investigación en el contexto educativo es la transición del nivel primario al secundario. En la temprana adolescencia, este proceso esta asociado con numerosos estresores, descubriéndose que las características del cambio o del nuevo ambiente pueden tener un impacto negativo y ser fuentes de estrés (Chung, 1995). Chung (1995) encontró, confirmando los resultados de otras investigaciones, que en la vida del adolescente temprano, la transición escolar es una experiencia estresante que afectarán, de manera observable, en el rendimiento académico; esto podrá ser más notable en los adolescentes varones que en las mujeres.

Para describir ahora las diversas formas que toman las reacciones al estrés, abordaré dos perspectivas muy ilustrativas de las respuestas al estrés por los niños.

Mecanismos de Defensa

Es probable que en alguna oportunidad, los profesores o padres de familia han escuchado hablar sobre los mecanismos de defensa. Incluso, su uso también forma parte del vocabulario de quienes se han enterado superficialmente de su significado.

Utilizando la definición de una reconocida investigadora (Cramer, 1987), mecanismo de defensa es una operación cognitiva que funciona como protección para la persona ante los efectos de la ansiedad. En este sentido, las defensas son adaptativas, pues permiten a la persona continuar funcionando en situaciones que le generan ansiedad (Cramer, 1987). Las defensas utilizadas son activadas para mantener el equilibrio psicológico (Cramer y Block, 1998).

Está demostrado que los mecanismos de defensa siguen un secuencia predecible en el desarrollo de la persona. En otras palabras, desde la infancia hasta la adultez, la persona utiliza diferentes defensas ante las situaciones estresantes, de acuerdo diferentes momentos en su desarrollo (Cramer, 1987). Como tales periodos de desarrollo involucran un desarrollo cognitivo en aumento, la persona usa las defensas más complejas mientras más edad tenga, y las más simples o primitivas en edades tempranas; esto lleva a afirmar que existen mecanismos de defensa apropiados para una edad en el desarrollo del niño (Cramer y Gaul, 1988).

Para tener una mejor visión de lo que se estamos hablando, las siguientes descripciones provienen, principalmente, del trabajo de Cramer (1987), sobre el desarrollo de los mecanismos de defensa, considerando principalmente tres de ellas: negación, proyección e identificación.

La negación, defensa típica de los niños en edad preescolar ante los situaciones estresantes, aparta la atención fuera de los estímulos nocivos o peligrosos, negando su existencia. Durante las relaciones del niño con un ambiente estresante, las conductas que demuestren afirmaciones de negación de lo que está sucediendo, percepción inesperada de optimismo, bondad o gentileza en una situación donde claramente no la hay, negar sentimientos, “no ver” el estímulo amenazante, etc., pueden ser alusivas a la utilización de la negación. Este recurso se puede resumir en “no existe eso”. Lo que ocurre es una pobre diferenciación entre los estímulos internos y los externos (típico en edades tempranas). Tanto las relaciones sociales como el creciente desarrollo cognitivo contribuyen a reducir el uso de esta defensa; sin embargo, a nivel de la fantasía, aún puede seguir utilizándose, sin distorsionar la realidad (por ejemplo, cuando los adultos se detienen a “soñar despiertos”). Los adultos que utilizan tal mecanismo de defensa como recurso principal para afrontar el estrés, estarían utilizando una defensa primitiva y, por lo tanto, inmadura.

La proyección es utilizada, por lo común, por los niños en edad escolar y es más madura que la negación. El niño, en esta etapa, reconoce mejor lo que ocurre fuera de él (la realidad) y dentro de él (sus fantasías); similarmente, está aprendiendo normas sociales que las interioriza y controlan ciertos pensamientos y sentimientos que en estas edades son considerados inaceptables. La proyección funciona atribuyendo las características propias que son desagradables o inaceptables. “No soy yo, son ellos” es una afirmación que podría resumir el uso de la proyección. Los niños (y adultos) que utilizan la proyección en situaciones de ansiedad, no muestran una seria distorsión de la realidad. La proyección es utilizado a través de la niñez y adolescencia. Atribuir la propia agresividad o sentimientos hostiles a otros, la suspicacia, afirmar conocer y saber las necesidades e intensiones de otros, percepción de ser amenazado sin bases objetivas, etc., son indicios del uso de la proyección.

Por último, en mecanismo de identificación. “No son ellos, soy yo” es una afirmación que podría ser identificado en esta defensa. Ocurre cuando se toma como propio ciertas cualidades o características de otras personas o personajes, cuyos efectos mejorarán la propia seguridad y autoestima. Durante la adolescencia, esta defensa un papel importante. La imitación de actividades y características de personajes, la autoestima conseguida a través de la afiliación con otras personas, etc., son expresiones de la identificación.

Sabemos que las situaciones bipolares (éxito-fracaso) tienden a ser percibidas como amenazantes a la propia autoestima. En tales situaciones, los niños (así como los adultos) utilizan generalmente la negación para protegerse de la sensación de fracaso, mientras que los niños ante el éxito tienden a utilizar más defensas de identificación (Cramer y Gaul, 1988).

La diferencia de género influye en cómo los niños y las niñas utilizarán los mecanismos defensivos. Por ejemplo, los varones tienden a orientar más sus reacciones defensivas hacia el exterior (hacia el mundo externo); los niños son, entonces, más “acting out”, descargando hacia fuera de sí mismos sus emociones o culpando a los demás por su propio fracaso. Las niñas, contrariamente, tienden a orientan sus respuestas hacia el interior (mundo interno) (Cramer, 1983). Es más esperable, por lo tanto, ver que los niños expresen sus quejas, agresión y reacciones a la frustración hacia las personas, los objetos y la situación externa en general. Las niñas, son percibidas con comportamientos que reflejen volcar hacia sí mismas las frustraciones, agresividad o emociones displacenteras; y es más probable también que el fracaso sea atribuido a sí mismas.

PATRONES DE CONDUCTA DEL ESTRES

Los niños pueden mostrar ciertos patrones en sus reacciones frente a los estresores. Estas reacciones son intentos adaptativos para ajustarse a las demandas del ambiente estresante (Chandler y Maurer, 1996). Imaginémonos por un momento una línea recta; en un extremo están las conductas adaptativas y efectivas y en el otro extremo los comportamientos desadaptativos frente a los estresores. Entonces, las conductas que adopta el niño para enfrentar el estrés pueden ser vistas en este continuum (Chandler, 1985).

Si se construye un eje, se puede hallar cuatro cuadrantes que corresponden a los modos en que las reacciones al estrés de los niños pueden tomar forma. Los cuatro patrones de respuesta al estrés pueden ser descritos de la siguiente manera (Chandler, 1985):

• Respuesta Dependiente: falta de autconfianza, dificultad para aceptar las críticas, pobre asertividad, poca participación en actividades.

• Respuesta Reprimida: mucha sensibilidad, fácilmente se molestan o se les hieren sus sentimientos, temerosos ante nuevas situaciones, poca confianza en sí mismos, preocupados innecesariamente.

• Respuesta Pasivo-Agresiva: frecuentemente son niños de bajo rendimiento académico, tienden a postergar sus deberes; poco cooperativos, despistados; sus notas tienden a bajar.

• Respuesta Impulsiva: exigente, desafiante, de temperamento explosivo; iniciarán incomodidad o molestia en sus interacciones con otros niños; Por otro lado puede ser muy activos, descuidados en su trabajo escolar.

Desde este punto de vista, la conducta del niño bajo estrés puede ir desde el extremo pasivo  al extremos activo; y por otro lado, del extremo introvertido al extremos extrovertido. Una representación gráfica de este modelo será mejor comprendido si se construye un eje. Mientras más extremas sean las conductas (hacia los polos Activo-Pasivo o Introversión-Extroversión), más desadaptativos será el ajuste el niño a su ambiente.

De manera similar, Moos y Billings (1982) describieron unos patrones re respuestas para enfrentar las situaciones estresantes:

• Aceptación Resignada: aceptar la situación tal como ocurre. Hay un sentimiento de sometimiento al destino o que nada puede hacerse.

• Descarga Emocional: las respuestas de este tipo involucran un carencia de control en las emociones, dejando que se exterioricen de manera intensa.

• Desarrollo de Recompensas Alternativas: para compensar la frustración o la pérdida experimentada, la persona puede recurrir a buscar metas sustitutas, creando fuentes alternativas para buscar satisfacción. Implica una conducta autónoma.

• Evitación cognitiva: se escapa en las fantasías, en el “soñar despierto” y en negar la situación estresante.

Las implicancias de las conceptualizaciones vistas en el presente documento deben alertar a los padres y profesores para actuar con sensibilidad ante las necesidades adaptativas de los niños; adicionado a ello, tomar en cuenta también que gran parte de los estresores y recursos adaptativos provienen de la relación que mantenemos con los niños en el hogar y en el colegio. Ciertos patrones de reacción al estrés pueden ser predecibles, sea que estén vinculados a etapas del desarrollo o a conocidas clasificaciones clínicas de la conducta infantil; los padres y profesores pueden entonces estar mejor orientados al conocer el rango de posibles reacciones de sus hijos(as)ante potenciales estresores previamente identificados en la literatura.

Referencias

Alsop, P. & McCaffrey, T. (1993) How to cope with childhood stress: A practical guide for teachers. Essex: Logman.

Chung, H. (1995) Patterns of individual adjustment changes during middle school transition: A two-year longitudinal study. Disertación doctoral no publicada, Universidad de Rutgers.

Cramer, P. (1987) The development of defense mechanisms. Journal of Personality, 55(4), 597-614.

Cramer, P. (1991) Anger ans use of defense mechanisms in college students. Journal of Personality, 59(1), 39-55

Cramer, P. & Block, J. (1998) Preschool antecedents of defense mechanism use in young adults: a longitudinal study. Journal of personality and Social Psychology, 74(1), 159-169.

Cramer, P. & Gaul, R. (1988) The effects os success and failure on children’s use of defense mechanisms. Journal of Personality, 56(4), 729-741.

Chandler, L. A. & Lundahl, W. T. (1983) Empirical classification of emotional adjustment reactions. American Journal Orthopsychiatric, 53(3), 460-467.

Chandler, L. A. (1985) The stress Response Scale: A manual. Manuscrito no publicado, University of Pittsburgh.

Chandler, L. A. & Shermis, M. D. (1986) Behavioral responses to stress: profile patterns of children. Journal of Clinical Psychology, 15(4), 317-322.

Madders, J. (1987) Relax and be happy. Union Paperbacks. Citado en Alsop, P. & McCaffrey, T. (1993), op. cit.

Moos, R. H. & Billings, A. G. (1982) Conceptualizing and measuring coping responses and processes, En L Goldberger & Brenitz (eds.), Handbook of Stress: Theoretical and Clinical aspects. New York: The Free Press

Nueva Vacuna ¿Adoptarán los pediatras la vacuna contra rotavirus?

Utilización de la vacuna contra el rotavirus y sus factores asociados. Dres. Marc-Alain Widdowson, James P. Alexander and Stephen BermanBeaty, Shannon Stokley, Jennifer Ba Resumen y comentario objetivo: Dra Mercedes Manjarin Pediatrics 2007;119;1-10 DOI: 10.1542/peds.2006-1874

EL ROTAVIRUS es la principal causa de hospitalización mundial y muerte por gastroenteritis aguda entre los niños de corta edad, especialmente en los países subdesarrollados. Aunque las muertes infantiles por rotavirus son poco frecuentes en los países desarrollados, el rotavirus causa 2,7 millones de episodios de diarrea, resultando en 500000 consultas, 55 000 a 70000 hospitalizaciones, y de 20 a 60 muertes anules en los Estados Unidos. El total de los gastos asociados con la infección por rotavirus en los Estados Unidos han sido estimado con un valor superior a un billones de dólares por año, aproximadamente dos tercios de estos gastos son no médicos, se relacionan con el lucro cesante paterno. En 1998, se recomendó la utilización de la vacuna tetravalente recombinante humana contra el rotavirus en niños en los Estados Unidos en forma de inmunización rutinaria y bajo licencia. Sin embargo poco después de la recomendación se reconoció una asociación entre esta vacuna y la invaginación intestinal; con una tasa estimada de incidencia de una por mil receptores de la vacuna. Posteriormente, en octubre de 1999 la vacuna fue retirada del mercado. Poco después se dejó de fabricar a nivel mundial. Recientemente, se han reportado los resultados de grandes ensayos clínicos de 2 nuevas vacunas orales para lactantes, ambas a virus vivos y contra rotavirus. Estas vacunas difieren de las formulaciones utilizadas, ambas demostraron alta eficacia, en particular para prevención de enfermedades graves y la hospitalizaciones, y no se han asociado con la invaginación u otros efectos adversos graves. En febrero de 2006, la Food and Drug Administration (FDA) anunció la aprobación de una de estas vacunas, esta es de tipo bovina- humana y pentavalente (RotaTeq) para su uso en niños en los Estados Unidos. Poco después, el Comité Asesor sobre Inmunización Practices (ACIP) recomienda el uso rutinario de la vacuna para los recién nacidos en los Estados Unidos a los 2, 4, y 6 meses de edad. Se recomendó dar la primer dosis a las 12 semanas de edad y completar las 3 dosis de la vacuna a las 32 semanas de edad, con al menos un período de 4 a 10 semanas de intervalo interdosis. Las preocupaciones sobre la introducción de cualquier nueva vacuna incluyen las preocupaciones del fabricante en materia de la seguridad, el reembolso, el suministro de las mismas, el creciente número de vacunas en pediatría, y la necesidad de aumentar la aceptación de la vacuna por parte del público. Debido a la asociación de Invaginación intestinal asociados con la vacuna RotaShield, RotaTeq puede enfrentar un nivel de preocupación superior al habitual, con respecto a los efectos adversos imprevistos. Para la óptima aplicación de esta vacuna, deben entenderse y abordarse las preocupaciones de los pediatras. En este artículo han llevado a cabo una encuesta a los pediatras para determinar los siguientes: (a) las percepciones con respecto a la carga de la enfermedad por rotavirus y la necesidad de una vacuna, (b) previa experiencia con Rotashield; (c) intenciones para recomendedar la nueva vacuna para el rotavirus; (d) persiviir barreras para implementar la nueva vacuna contra el rotavirus; y (e) factores asociados a los planes de adopción de la vacuna. Métodos Configuración de estudios Durante los meses de enero y febrero del año 2006, mediante una encuesta realizada por medio del un correo electrónico y/o vía internet, realizado en una muestra de pediatras. La investigación se llevó a cabo como parte de un Programa de Política de Iniciativa de Vacunas en Colaboración, un programa para la rápida renovación de encuestas médicas desarrolladas en colaboración con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Para este programa, se desarrollo una red de pediatras de atención primaria. Se seleccionó una muestra aleatoria de 2500 miembros de la Academia Americana de Pediatría (AAP) se enviaron 4 cartas con el membrete de la AAP. Se les preguntó a los médicos si estarían dispuestos a responder de 2 a 4 de las encuestas de vacunación por año. Se excluyeron a los encuestados que dedicaban <50% de su tiempo a la prestación en la atención primaria. No se otorgaron incentivos para participar. Utilizando datos de las encuestas periódicas de los miembros AAP, se determinó la distribución de ellos según ciertas características: región del país (Noroeste, Sur, Centro-Oeste); práctica ubicación (urbana centro de la ciudad, en zonas urbanas no centro de la ciudad / suburbanas, y rurales), y el establecimiento de la práctica (privados, de cuidado administrado, y de la comunidad y de base hospitalaria). Fueron posibles treinta y seis combinaciones únicas, cada una con una frecuencia esperada basado en la encuesta de miembros AAP. La aplicación de estas frecuencias determino un tamaño muestral de 400, los médicos fueron seleccionados al azar. El diseño de la encuesta fue realizado desarrollado en colaboración con el CDC. La encuesta piloto fue probada en un grupo compuesto de 6 pediatras de diferentes regiones del país. El estudio evaluó los conocimientos, creencias y actitudes con respecto a rotavirus y la vacuna contra el rotavirus. Se basa en la teoría de creencias de salud. Además, esta contiene un apartado de información sobre el juicio de la nueva vacuna contra el rotavirus (RotaTeq), que fue licenciada por la FDA el 3 de febrero de 2006. Después de leerlo se los encuestó a los médicos acerca de la intención de utilizar esta vacuna. Se les preguntó si preferían ser encuestados vía Internet o por correo. Los 280 médicos que respondieron que preferían Internet o que no tenían una preferencia fueron encuestados a través de Internet; los restantes 151 se encuestaron por correo. Internet Tras el envío de un e-mail para presentar el tema de la encuesta, se envió al grupo de internet un correo electrónico con una dirección de Internet donde encontrar dicha encuesta. Se enviaron hasta 8 e-mail recordatorios a los no respondedores durante un período de 6 semanas. Correo electrónico A los médicos en el grupo de correo electrónico se envió una carta con una introducción al tema. Fue enviada una encuesta autoadministrada a todos los médicos de este grupo, con un recordatorio de tarjeta postal enviado 5 días después. Se enviaron hasta 2 encuestas adicionales, con un intervalo de 2 semanas, y las respuestas se recibieron hasta 8 semanas después de la primera encuesta fue enviada. Métodos de Análisis Se utilizaron escalas para evaluar los conocimientos y actitudes sobre el rotavirus y la vacuna, su intención de utilizar la misma, y los posibles obstáculos para su aplicación. Se tomaron como variables dicotómicas las razones para retrasar la utilización de la vacuna, pidiendo a los médicos que respondan si estaban de acuerdo o en desacuerdo. Para un análisis bivariado y multivariado, el resultado primario fue tratado como una variable dicotómica (“recomendaría la vacuna frente a rotavirus frente a todas las demás respuestas”). Otras variables independientes también fueron tratados como dicotómicas ( “muy de acuerdo” o “definitivamente una barrera” frente a todas las demás respuestas) para el análisis sobre la base de distribución de las respuestas. Hubo grandes porcentajes de respuestas como “algo de acuerdo” o “alguna barrera “, y se construyó un modelo predictivo para identificar claramente la percepción de la carga y las barreras. También se realizó un analisis bivariado para determinar la relación entre las variables de resultado y las características, conocimientos, creencias, y barreras que afectaría al médico contra la adopción de la vacuna. Para los factores importantes que presentaron una p< .25 en el análisis bivariado se aplicó un modelo multivariado de regresión por eliminación secuencial, para determinar factores predictores. Esto dio lugar a la retención de sólo aquellos factores que fueron importantes tomando como significativa una p< .05 como modelo final. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SAS. Resultados De los 431 médicos, 151 (35%) recibieron la encuesta por correo y 280 (65%) por e-mail. Un total de 305 completaron el estudio, una tasa general de respuestas de 71% (74% para el correo y el 69% de los encuestados e-mail). Los médicos encuestados fueron similares a los no respondedores con respecto a la edad o el sexo, el establecimiento de la práctica, la práctica, la ubicación, o la región del país. La mayoría de los médicos eran conscientes de la importancia de la infección por rotavirus en los Estados Unidos, y de la mayor carga de esta enfermedad en los países en vías de desarrollo. Cincuenta y un por ciento de los médicos coincidía firmemente que la carga de enfermedad por rotavirus era suficiente en los Estados Unidos para justificar la necesidad de una vacuna contra el rotavirus, y el 83% estaba de acuerdo en que eso mismo en los países en desarrollo es suficiente para justificar la necesidad de una vacuna contra el Rotavirus a nivel mundial. Sólo el 10% respondió poco o muy poco en desacuerdo con la necesidad de una vacuna en los Estados Unidos. Los médicos que estaban de acuerdo con la necesidad de una vacuna respondieron significativamente más probabilidades que otros médicos de percibir una serie de factores como los obstáculos a la aprobación definitiva de la vacuna contra el rotavirus incluido el “por adelantado” costos de la compra de la vacuna, sus preocupaciones acerca de la seguridad de esta contra el rotavirus, las preocupaciones de los padres sobre la seguridad de las vacunas en general, que los padres no piensen que es necesaria la vacuna contra el rotavirus, la preocupación por la sobrecarga de la vacuna en el calendario, y su propia creencia de que el rotavirus no es una enfermedad grave que requiere la vacunación . La experiencia anterior con RotaShield Todos los médicos encuestados eran conscientes de los problemas asociados con RotaShield, y su posterior retirada del mercado. Antes de su retiro, el 52% Informó que habitualmente administraba la vacuna, 9% había administrado la vacuna, pero no regularmente, y el 39% no la había administrado. Doce por ciento de los encuestados eran conscientes de los pacientes que desarrollaron invaginación intestinal, posiblemente estaban asociados con la administración de RotaShield. La mitad de los encuestados dijeron que habitualmente discutirían con los padres la asociación entre la vacuna anterior y la invaginación al introducir la nueva vacuna contra el rotavirus, mientras que 34% sólo debatiría si los padres lo preguntan, el 6% no lo discutiría, y el 11% estaba en dudas. Los que informaron que habitualmente debatiría sobre la vacuna anterior eran mayoritariamente varones (62% versus 47%, P .01). Además, este subgrupo tenía menos confianza en los estudios para determinar la seguridad de las vacunas y eran los que más percibían la negativa de los padres a recibir la vacuna. Y presentaban sus propias preocupaciones sobre la seguridad de la vacuna contra el rotavirus como barrera para la adopción definitiva de esta. (P .01 Para todas las comparaciones; datos no presentados). Intenciones de recomendar la nueva vacuna contra el rotavirus El porcentaje de encuestados que tenía la intención de recomendar la vacuna, lo haría si el ACIP hacia una Recomendación de la vacunación en forma rutinaria en lugar de hacerlo como una recomendación permisiva. El uso perrmisivo de la vacuna se definió en la encuesta como “una vacuna disponible para su uso por parte de los médicos “. Sobre la base de una recomendación de rutina el 50% recomiendaría encarecidamente , y el 34% no lo recomendaría encarecidamente. Si es recomendado para uso habitual, el 52% informaron que comenzarán a utilizar el vacuna dentro de 6 meses, 27% entre 6 meses y 1 año, 7% de 1 a 2 años, 1% en 2 años, el 0,3% nunca la recomendaría, y 13% estaban en dudas. Para los médicos que esperarían 6 meses antes de utilizar la vacuna (n 143), las razones más comunes incluían esperar que los aseguradores en salud cubran la vacuna y ver qué efectos adversos aparecen. Percepción de las barreras a la aplicación de la nueva vacuna para el rotavirus Se observó que las barreras que más se perciben a la hora de aplicar la vacuna son el temor del médico a la falta de cobertura por parte del prestador en salud, falta de reembolso de la vacuna, y por parte de los padres miedo a vacunar a sus hijos a por temor a los efectos adversos observados con la vacuna anterior. Factores relacionados con la vacuna contra la aprobación En el último modelo multivariado se analizaron las variables predictoras para que los médicos recomienden la vacuna contra los rotavirus, de estas 4 se las consideró como significativas en todas con una P .05, y no se observaron variables de confusión. Los factores asociados positivamente con los principales resultados en ambos análisis bivariado y multivariado incluyeron la percepción de que el rotavirus es una infección común y potencialmente grave en los Estados Unidos, y tener gran confianza en los estudios previos a la licencia para determinar la seguridad de las vacunas. Los factores que se asociaron negativamente incluyeron preocupaciones sobre la seguridad de la vacuna contra el rotavirus y temores de los padres acerca de la seguridad de las vacunas en general. Debate La reciente autorización de uso eficaz de una nueva vacuna contra el rotavirus y una recomendación para la vacunación de rutina en lactantes en los EE.UU. por ACIP ha renovado las esperanzas de que la morbilidad y la mortalidad por rotavirus puedan ser reducidas drásticamente tanto en ese país como en los países en desarrollo. Los resultados de esta encuesta muestran que los pediatras reconocen la importancia de la enfermedad por rotavirus y el valor de una vacuna contra este virus para los niños en este país. Además, a pesar de las cuestiones de seguridad contra la vacuna anterior por rotavirus, la mayoría de los pediatras recomendarían la nueva vacuna sobre la base de su perfil de seguridad y eficacia, y alrededor de la mitad la usarían dentro de los primeros 6 meses después de que las recomendaciones se emitan. Además, en este estudio se demuestra que el hecho de que el ACIP tomó la decisión de recomendar la vacuna de forma rutinaria en lugar de permisiva; resultaría en mayores porcentajes de uso en los pediatras. La barrera de la falta de reembolso a la hora de indicarla era similar a cualquier otra vacuna nueva. Como era de esperar, la preocupación por la negativa de los padres a causa de la anterior vacuna (RotaShield ) y la preocupación del médico por la seguridad de la vacuna fueron las barreras más comúnmente citadas para su aplicación. Sólo en 2 publicaciones anteriores han evaluado pediatras “la voluntad de adoptar una nueva vacuna contra el rotavirus después de RotaShield la retirada del mercado. Ambos presentaron Información acerca de una hipotética vacuna, ya que es anterior a los ensayos clínicos de las nuevas vacunas. La primera incluyó datos de una encuesta a pediatras, y demostró un alto nivel de la voluntad de utilizar una nueva vacuna contra el rotavirus si esta es más segura que RotaShield y fuera recomenda por la AAP y ACIP. En el segundo estudio, donde también se realizó una encuesta a pediatras y médicos de familia acerca de un hipotética vacuna contra el rotavirus, también sugirió que una mayoría de los pediatras adoptarían una nueva vacuna en caso de que ciertos criterios de seguridad y eficacia se cumplan, y que la vacuna fuera cubierta por la mayoría de los planes de seguro médico, y si sería recomendada para uso rutinario por la AAP y el ACIP. Los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela, debido a que la tasa de respuesta de la encuesta fue menor al 5% de las personas contactadas. Los datos obtenidos en el actual estudio demuestran que alrededor del 70% de los pediatras creían que las dudas de los padres acerca de la seguridad de la vacuna a causa del retiro de RotaShield del mercado serían algo o definitivamente una barrera para la vacunación. Algo menos de la mitad de los pediatras expresan sus preocupaciones con respecto a la seguridad de la vacuna como un obstáculo para su adopción. Las preocupaciones sobre la seguridad por parte de los médicos, así como su percepción de las preocupaciones de seguridad de las vacunas por parte de los padres predijeron menores tasas de aprobación, mientras que un mayor nivel de confianza en los estudios previos al evaluar la seguridad de las vacunas predijo mayores tasas de aprobación. Curiosamente, la mitad de los encuestados dijeron que discutirían sistemáticamente sobre la vacuna contra el rotavirus anterior con los padres de los lactantes que este recomendada la vacunación. Sin embargo, el tiempo que tomará para analizar la seguridad de las vacunas de rotavirus con los padres está previsto como una barrera para su uso en un15% de los proveedores. Debería darse en forma rutinaria la Hoja de Información de Vacunas (VIS) que habitualmente debe darse a los padres antes de que la vacunación, está actualmente disponible para esta vacuna. En ella se discute brevemente la asociación de la invaginación con la vacuna anterior y el hecho de que ninguna de las asociaciones se ha encontrado con RotaTeq en los ensayos con más de 70000 niños. Cabe de esperar, que la inclusión de esta información sería útil en el alivio de las preocupaciones de los padres que ya eran conscientes de los problemas asociados con RotaShield y en el acortamiento de los proveedores del tiempo dedicado discutir cuestiones de seguridad. Sin embargo, la inclusión de esta información puede no ser bienvenida por parte de los pediatras que piensan que la introducción de la nueva vacuna no debe ser vinculada a la anterior. Debido a que esta encuesta se realizó antes de que ACIP publicó sus recomendaciones, un posible desafío de los profesionales es respetar el cumplimiento de la edad , de manera bastante estricta para el uso de la vacuna. El ensayo clínico a de seguridad de esta vacuna muestra que utilizado de 6 a 12 semanas es el plazo para la recepción de la primera dosis, porque estos niños tienen una menor tasa de antecedentes Invaginación que los lactantes de más edad, lo que permite detección rápida de cualquier señal relacionadas con la invaginación. Dada la historia previa de la primera vacuna, ACIP ha optado por adherirse en sus recomendaciones a los criterios de edad según las condiciones del ensayo clínico. Es probable que muchas preguntas se plantearán acerca de si un recién nacido que se presenta tras 12 semanas puede recibir la vacuna y lo que deberían ocurrir si todas las dosis de la vacuna no son administradas durante las 32 semanas de edad. Teniendo en cuenta el porcentaje de lactantes que son demorados en la recepción de vacunas, esta última situación podría surgir con cierta frecuencia, y los médicos de atención primaria requerirían mayor orientación al respecto en las guías de manejo. Este estudio tiene importantes puntos débiles y fuertes. A pesar de la aparente muestra representativa, los médicos que respondieron la encuesta podrían expresar opiniones diferentes a los no respondedores. Además, los encuestados informaron acciones en forma anticipada y estas podría diferir de lo que realmente han decidido hacer. Conclusiones Los beneficios de las nuevas vacunas contra rotavirus, si se aplican ampliamente, serían sustanciales en los Estados Unidos, y podrían ser mucho más profundos en los países en desarrollo. Los datos de este trabajo sugieren que la mayoría de los pediatras en los Estados Unidos están dispuestos a aplicar RotaTeq, a pesar de su experiencia anterior con la vacuna contra el rotavirus. Algunos de los problemas a los se enfrentan los pediatras en la fase inicial de aplicación, es la falta de cobertura de la vacuna por parte de los aseguradores en salud, y la sincronización de ello entre el subsector público y privado. Las respuestas a otros problemas, como la insuficiencia del reembolso de las vacunas y los problemas con suministros de vacunas y la distribución son complejas. Y pueden requerir importantes cambios estructurales en sistema de salud de este país. A pesar de estas barreras que enfrentan los pediatras en la aplicación de la nueva vacuna contra el rotavirus, los resultados de esta encuesta indican que están dispuestos a aplicarla. Comentario Más allá de cuál sería la respuesta a una encuesta de este tipo en los pediatras de nuestro país, hipotéticamente me atrevería a decir que conociendo la falta de recursos económicos en la mayoría de la población, y que la necesidad de que esta vacuna sea indicada en forma masiva para tener un impacto sobre la infección por rotavirus; solo tendría sentido epidémico su aplicación si se incluyera en el calendario oficial de vacunación. Esto último ya se ha hecho otros países con iguales condiciones económicas y similares sistemas de salud. Además analizar estas otras experiencias de inclusión de la vacuna para rotavirus en forma rutinaria serían útiles para evaluar su seguridad con respecto a los efectos adversos anteriores, y verificar si coincide con el estudio en el que se basa la ACIP para su recomendación. Por otra parte aún es un desafío para nuestra salud pública incluir en el calendario oficial otras vacunas recomendadas, como es el ejemplo de la vacuna para la varicela. En conclusión aún nos queda mucho camino por recorrer.