SUEÑO INFANTIL

19 SEP 07 | Estudio randomizado
Mejorar el sueño infantil y la salud mental materna

Las alteraciones en el sueño del niño y su influencia en el deterioro de la salud mental materna postparto. Un problema frecuente.

Dres. Melissa Wake Harriet Hiscock, Jordana Bayer, Lisa Gold, Anne Hampton, Obioha Ukoumunne

Desarrollo

(Resumen objetivo y comentario: Dra. María Eugenia Noguerol)

Introducción

La depresión materna produce un impacto negativo en su calidad de vida, en la relación madre-hijo y en el desarrollo del niño. Pese a una prevalencia de depresión postparto del 15%, muchas veces no se realiza diagnóstico o se rechaza el tratamiento. Los problemas en el sueño del niño se asocian con alteración de la salud materna. En un estudio previo, los autores observaron que tratando los problemas de sueño infantil se reducía la depresión materna. En otro estudio randomizado, una única intervención con medidas para ayudar al niño a dormir solo, demostró que éstos dormían más que los controles a las 12 semanas de vida, pero sin afectar el estado de depresión materna. El resto de los ensayos han sido limitados.
Este estudio se realizó en un centro de atención primaria estatal, con entrenamiento del personal para manejar los problemas del sueño infantil en una amplia muestra demográfica, presumiendo que una simple intervención podría mejorar el dormir del niño y lograr bienestar materno. Se documentaron los costos de la intervención y los gastos del sistema de salud.

Métodos

El estudio se realizó en Melbourne, Victoria, Australia. Sus 31 áreas locales (LGAs) fueron divididas según status socioeconómico bajo, medio y de cada grupo se seleccionaron dos. Participaron todas las enfermeras dedicadas a salud materno-infantil de las 6 áreas. El 91% de los padres asistieron a una consulta de salud gratuita a los 4 meses de edad del niño; los que concurrieron entre Octubre-Noviembre del 2003 fueron invitados a participar del estudio. Se excluyeron los niños menores de 32 semanas de edad gestacional y las madres con inglés deficiente como para contestar correctamente el cuestionario administrado.
En el control de los siete meses de vida del niño, las madres y los centros de salud materno-infantil fueron divididos aleatoriamente (estratificados por LGA) como grupo intervención o grupo control. Las madres que refirieron  problemas de sueño infantil en el cuestionario abarcaron la muestra del estudio.

Intervención: Las enfermeras concurrieron a dos sesiones conducidas por un pediatra y un psicólogo infantil, que incluían entrenamiento didáctico, información escrita, role-playing y resolución de situaciones comunes.
En la primera consulta (control de salud a los 8 meses de edad) las enfermeras identificaron el  problema del sueño y sus posibles soluciones, y realizaron un plan individualizado de manejo  con la madre. Se discutió mediante folletos los patrones normales del sueño a los 6-12 meses de edad y las posibles asociaciones para su alteración, y también sobre manejo de la alimentación nocturna y del chupete.
Se ofreció a las madres la opción de elegir entre dos intervenciones educativas: 1) control del llanto, haciendo que los padres respondan al mismo cada vez a mayores intervalos de tiempo, para permitir que el niño se duerma solo o 2) “camping out”, es decir, quedarse con el niño  hasta que se duerma, quitando gradualmente la presencia parental en tres semanas.
Las madres tomaron registro diario del sueño del niño hasta la cita de seguimiento a las dos semanas, para facilitar el reconocimiento de los patrones y de las mejoras en el sueño.

Medidas: Las madres completaron cuestionarios a los 4 meses (datos  sociodemográficos), 7 meses (para establecer problemas del sueño), y a los 10 y 12 meses (para medir resultados). El resultado primario fue el informe materno sobre el sueño infantil como indicador de  frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Como resultado secundario se consideró el bienestar materno, evaluado mediante la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS)  (punto de corte para depresión >9) y el SF-12 para salud física y mental cuyos valores más altos indicaban mejor estado de salud. Otras medidas de resultado fueron calidad y cantidad del sueño materno (dicotomizados en bueno/malo y suficiente/insuficiente) y evaluación materna del carácter del niño mediante la escala global de temperamento infantil (puntajes más altos indican bebés más difíciles). Las madres también evaluaron la intervención de la enfermera mediante una escala para indicar satisfacción y utilidad de la información. Detallaron  frecuencia de uso de las estrategias, el apoyo de sus parejas en su uso, si habían recibido otro tipo de ayuda y de donde provenía. En el cuestionario a los 12 meses, las madres consideraron las estrategias de su enfermera como “provechosas” o “inútiles”.

Costos: A los 10 y 12 meses, las madres informaron sobre número de visitas al centro de salud para asesoramiento, pautas dadas por otros profesionales y ayuda no profesional. Las enfermeras informaron sobre número y duración de las visitas de las madres del grupo intervención. El costo de los materiales para la intervención y para el programa de entrenamiento de enfermeras fue calculado del presupuesto de la investigación.

Muestra: Para una diferencia del 20% en el resultado primario (70% en el grupo control y 50% en el grupo intervención) un estudio randomizado requeriría 103 lactantes en cada grupo para tener un poder del 80% con un 5% de significancia. El tamaño muestral se vio aumentado por un efecto de diseño a 124 lactantes por grupo de estudio para permitir la correlación de respuestas dentro del mismo grupo.

Análisis: Se compararon resultados y costos entre el grupo intervención y el control a los 10 y 12 meses. Se determinó si el impacto de la intervención sobre los problemas del sueño infantil y el resultado cuantitativo de la EPDS era mayor entre madres con alto nivel de depresión (EPDS >9) que en aquellas con puntajes bajos. Los resultados cuantitativos y los costos fueron analizados usando regresión lineal, y los resultados dicotómicos usando regresión logística.

Resultados

De las 695 madres (68%) que concurrieron al control de los 7 meses, para una muestra inicial de 1025 mujeres, 328 refirieron problemas del sueño en su hijo y participaron en el estudio. Tanto el grupo intervención (n=174) como el control (n=154) tenían características maternas, sociodemográficas, del lactante y del sueño similares. El 84% de las madres reportaron sueño insuficiente, el 55% por mala calidad del mismo.

Sueño infantil: A los 10 meses, el 56% de las madres del grupo intervención y el 68% del control revelaron problemas de sueño infantil; a los 12 meses, el 39% contra el 55%. La probabilidad de manifestar problemas de sueño en el grupo intervención fue un 42% más bajo a los 10 meses y un 50% más bajo a los 12 meses en comparación con el grupo control.

Bienestar materno: a los 10 meses 28% de las madres intervenidas y 35% del control tuvieron un EPDS >9, indicando depresión clinicamente significativa; a los 12 meses fue del 25% contra el 28%. Las madres intervenidas tenían en promedio valores menores en el EPDS  y mayores en el SF-12 que el control a los 10 meses y 12 meses. La salud física fue inesperadamente más pobre en el grupo intervención a los 12 meses. La falta de intervención sobre las madres del grupo control reveló pobre calidad y cantidad del sueño a los 10 y a los 12 meses. El efecto de la intervención sobre la depresión materna a los 10 meses fue mayor para las madres con valor inicial de EPDS > 9.

Utilidad de las estrategias del sueño: Las madres del grupo intervención estuvieron en su mayoría satisfechas con las estrategias utilizadas, encontrándolas útiles. El 56% las usó frecuentemente; solo el 7% no las utilizó. El 80% contó con su pareja para aplicarlas.

Costos: Los costos promedio en salud para el grupo intervención con respecto al control fueron £96.93 contra £116.79 respectivamente, con una diferencia media de £19.44. En el grupo intervención 100 madres visitaron a su enfermera (promedio 1.52 visitas), y en el grupo control 30 madres (promedio 1.32 visitas); con un promedio de visitas de 0.9 y 0.3 respectivamente. La duración promedio fue de 25 minutos para la primera, y 19 minutos para las siguientes. El grupo control presentó mayor probabilidad de solicitar ayuda de profesionales para resolver el sueño del niño (33% vs.18%).

Discusión

Una breve intervención redujo los problemas infantiles del sueño, mejoró la salud mental materna, y disminuyó la necesidad de ayuda profesional paga a los dos y cuatro meses de la intervención, en una amplia población y con un menor costo para el sistema de salud.
 La prevalencia de los problemas del sueño fue similar a la reportada en un estudio anterior de los autores, pero mayor que el divulgado por las madres de lactantes de 7 a 9 meses en otro estudio australiano, sugiriendo que los problemas tempranos del sueño aumentaron la probabilidad de incorporarse a este estudio.
Las madres que manifiestan problemas del sueño en sus niños tienen bebés con despertares más largos y frecuentes en la noche, y presentan salud mental más pobre. Además presentan reportes más exactos de los patrones de sueño de su niño que los padres que no sufren este problema. Dado que las enfermeras y las madres del grupo intervención  estaban en contacto, los informes maternos pudieron verse influenciados positivamente por esta situación particular.

El estudio demostró una reducción de los problemas del sueño infantil similar a la de otros estudios de intervención. A los 12 meses, los valores promedio de salud mental del SF-12 obtenidos en las madres intervenidas y del control fueron 50 y 46 respectivamente. En un estudio previo, los adultos con valores de 40-49 vs. ≥50 en el SF-12 tenían una probabilidad 4 veces mayor de padecer un desorden mental, y 2 veces mayor de deterioro funcional progresivo. Por lo tanto, los resultados del SF-12 obtenidos en este estudio sugieren un impacto importante en la inestabilidad de la salud mental materna. La mejoría en la calidad y cantidad del sueño materno a los 12 meses pudo haber reducido otros problemas asociados a la privación del sueño en la madre y en el comportamiento a largo plazo del niño.

Si esta intervención reduce el uso de los servicios médicos profesionales, puede reducir también los costos de las madres que vivan cerca del centro de atención primaria. Aunque los costos para el grupo intervención fueron menores con respecto al control, los mismos podrían ser mayores que los calculados, considerando gastos adicionales. Igualmente, los costos de la intervención podrían ser más bajos al disminuir la cantidad de material utilizado si el programa fuera aplicado durante mayor periodo de tiempo.

En conclusión, para los autores, esta breve intervención fue eficaz, factible, y aceptada por los padres y los profesionales dedicados a la atención primaria. Los efectos fueron constantes en un cierto plazo, y a un costo más bajo para el sistema de salud. El desafío actual sería aplicar esta intervención a una mayor población en forma sostenida.

Comentario: Los problemas de sueño en el lactante alteran a corto y largo plazo la calidad de vida del niño y de su familia, perpetuando en la madre la depresión postparto. Intervenciones sencillas y de bajo costo como la capacitación de personal médico y de enfermería para brindar consejo a los padres sobre esta situación, colaboran para mejorar la relación madre-hijo y la salud física y mental de las madres.

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