¿Es la circunferencia de cintura materna un predictor del Sme Metabólico en la infancia?

obesidad_infantil.jpecinta3nt_.jpghttp://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=50538&nomCat=Puntos%20de%20vista

10 DIC 07 | Síndrome Metabólico
¿Es la circunferencia de cintura materna un predictor del Sme Metabólico en la infancia?
El estudio y una entrevista de IntraMed a la Dra. Valeria Hisrschler.

Hirschler V,. Petinicchio H, Clemente G, Clemente A, Maccallini G, Aranda A.

¿Qué características del Sme. Metabólico comparten niños y madres?

(Dra. Valeria Hirschler)

Entrevista a la Dra. Valeria Hirschler


Médica Pediatra, diabetóloga y nutricionista. Ha ejercidio en los hospitales de Niños Ricardo Gutiérrez y Durand. Es autora de numerosos trabajos publicados en el país y el exterior, mantiene una intensa actividad docente y de investigación.
Contacto con la Dra. Hirschler: vhirschler@intramed.netLa Investigación original

Abstract:

Introducción: La prevención del síndrome metabólico (SM) requiere la comprensión de los determinantes durante la infancia.Objetivo: Determinar la asociación entre los componentes del  SM en niños de escuelas primarias y sus madres.Diseño: transversal.

Material y Métodos: Fueron estudiados  620 niños (297M) cuya edad promedio fue de 9 + 2 años  de 3 escuelas primarias y sus madres de edad promedio 37.7 + 7años entre Abril y Agosto de  2006. Se determinó BMI, circunferencia de cintura, tensión arterial, Tanner. Se realizó los siguientes análisis de laboratorio: glucemia, insulina y perfil lipídico. Se definió obesidad central como circunferencia de cintura >75percentilo en niños basada en determinaciones previas de 5000 niños normales y en las madres como la circunferencia de cintura fue  >88 cm. SM fue definido según guías de ATPIII para las madres y un criterio similar para los niños.

Resultados:  620 niños fueron examinados y 95  (15.3%) presentaban obesidad (BMI >95percentilo), 108 (17.4%) sobrepeso(BMI >85<95percentilo) y 418 (67.3%) fueron normales (BMI <85percentilo) según guías del CDC. De las madres 112 (18.1%) presentaban obesidad (BMI >30), 183 (29.5%) sobrepeso (BMI >25<30) y 325 (52.4%) fueron normales (BMI <25). El 72 % de los niños presentaban estadío de Tanner 1. Los factores de riesgo de bajo HDL (46% & 57% en madres y niños respectivamente) y obesidad central (36% & 25%) fueron  frecuentes en la muestra mientras que la  hipertensión (10% & 1.9%) y la glucemia alterada en ayunas (3% & 0.3%) fueron infrecuentes. La prevalencia de SM en niños fue del 10.8% y en madres del 11%. La prevalencia de obesidad central en madres de niños sin SM fue menor que en madres con niños con SM  (41.2% vs 78.8%; p<0.001). Los valores promedios de los componentes del SM fueron significativamente menor en las madres cuyos niños no presentaban SM que en aquellas cuyos hijos presentaban SM: z-BMI (0.09 vs 0.69; p<0.001); z-circunferencia  de cintura (0.15 vs 0.87, p<0.001); triglicéridos (89 vs 108 mg/dL, p=0.041), HDL-C (52 vs 47 mg/dL, p=0.011); y glucemia (79 vs 83 mg/dL, p=0.030).La regresión logística múltiple tomando al SM de los niños la variable dependiente mostró que la circunferencia de cintura de la madre fue el único predictor independiente luego de ajustarlo por  triglicéridos, colesterol, glucosa y edad materna (odds ratio 2.11, 95% IC 1.36-3.26; p <0.001).

Conclusión: La circunferencia de cintura de las madres fue un fuerte predictor del SM de sus  niños, coincidiendo con observaciones previas que destacan la asociación de obesidad entre padres e hijos.


Introducción

La prevalencia de obesidad en USA se duplicó en los adultos entre los años 1980 y 2002 y la prevalencia de sobrepeso ( BMI> 85 percentilo) se triplicó en niños y adolescentes de 6 a 19 años. (1,2).  La mayoría de las diabetes tipo 2 son atribuibles a exceso de peso. Aproximadamente 197 millones de personas en el mundo tienen intolerancia a la glucosa asociada a componentes  de SM preferentemente secundarias a obesidad. Se espera que este número aumente a 420 millones en el año 2025 (3). El incremento de diabetes va a ser más notable en los países en desarrollo, donde el número de individuos con diabetes se incrementará de 84 a 228 millones en el año 2030 (4).La obesidad infantil contribuyó con un incremento de la incidencia de diabetes tipo 2 y SM en la infancia. El SM se asocia en la edad adulta con diabetes y enfermedad cardiovascular (5). Se observó un incremento de SM evidente en niños obesos (6, 7). Este incremento se asociaría a diabetes tipo2 y enfermedad cardiovascular en etapas más tempranas de la vida.(8).Los padres están en una posición clave para moldear los hábitos de los niños . (9,10). La obesidad es considerada hoy en día la enfermedad nutricional de mayor prevalencia en los niños y adolescentes de USA (11), dónde se estima que el  15% de niños 6 a11 años son obesos(12).  
 
El objetivo de este estudio fue determinar la asociación de componentes del SM en niños de escuelas primarias y sus madres.


Material y métodos
 

Participantes

Es un trabajo de corte transversal. Se examinaron 620 niños ( 297 masculinos) de 5-13 años de edad de 3 escuelas primarias del área programática del Hospital Durand y sus respectivas madres ( edad promedio37.7 + 7 años) entre abril y agosto de 2006. La primera etapa fue la selección del colegio y la segunda etapa consistió en invitar a todos los niños y sus madres a realizarse los estudios. La respuesta fue del 80.2% en las madres y los niños. No hubo diferencia significativa en la edad, ni el BMI, ni sexo ni clase socioeconómica entre los niños que no participaron y aquellos que participaron en el estudio.Se tomaron datos de BMI, circunferencia de cintura, Tensión arterial, Tanner, glucemia, insulinemia y perfil lipídico. Las características sociodemográficas incluyeron la edad y nivel de educación materna. Se interrogó a las madres sobre su nivel de educación y fueron clasificadas en: sin educación formal, primaria completa, secundaria completa o terciaria/universitaria. Se interrogó acerca de las veces que realizaban  actividad física en un período de una semana tanto las madres como sus hijos. Los interrogatorios fueron validados administrándolos 2 veces en 2 semanas a un grupo piloto de 20 madres y niños observándose una concordancia entre el test y la repetición del mismo del 98%.
Los criterios de exclusión incluyeron: la falta de información del BMI, no haber permanecido en ayunas por lo menos 8 hs, la presencia de diabetes u otra enfermedad crónica y el uso de medicación que pudiera alterar los valores de tensión arteria o glucemia o metabolismo lipídico. Todos los sujetos fueron examinados por el mismo médico. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Durand. Cada sujeto y su padre firmó el consentimiento informado.
El BMI varía de acuerdo a la edad y sexo por lo que fue estandarizado para la edad y sexo convirtiéndolos en z-scores usando el método LMS según el Center for Disease Control (CDC) tablas de crecimiento para niños estadounidenses (13). Se definió obesidad, sobrepeso y normopeso según el BMI >= 95 percentilo, BMI entre el percentilo 85 y 94 o BMI < 85 respectivamente según criterio del CDC (13)

Las medidas de CC fueron tomadas a nivel umbilical. Se midió con una cinta métrica flexible y no elástica con el sujeto parado. Se definió obesidad central cuando esta fue superior al percentilo 75 en niños basado en la medición de 5000 niños escolares ( datos no publicados) o superior a 88 cm en la madres.

La hipertensión arterial en niños fue definida como el promedio de la tensión arterial  sistólica y/o diastólica mayor o igual al percentilo 90 para la edad, sexo y talla medidas por lo menos en tres oportunidades distintas(14).

Las muestras de sangre fueron obtenidas luego de 12 horas de ayuno para determinar concentraciones de glucemia plasmática, lípidos séricos e insulinemia.  La  insulino- resistencia fue definida por el modelo de homeostasis (HOMA-IR) (15). Se utilizó la siguiente ecuación para el índice de HOMA-IR: insulinemia  en ayunas (uU/l) x glucemia en ayunas (mmol/l)/22.5 y fue validada en niños (16,17). El cuartilo superior del HOMA-IR para definir insuliono-resistencia fue >2.05para los niños y >1.79 para las madres.

Definición  de SM

El SM es un conjunto de anormalidades metabólicas que predicen enfermedad coronaria temprana o diabetes tipo 2. El National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III define SM (18), como la presencia de >=3 de las siguientes cinco condiciones: (1) obesidad central (circunferencia de cintura >102 cm en hombres y  >88 cm en mujeres), (2) triglicéridos en ayunas >=150 mg/dL, (3) HDL-C<40 mg/dL en hombres y <50 mg/dLen mujeres, (4) tensión arterial >=130 mm Hg sistólica or >=85 mm Hg diastólica y (5) glucemia en ayunas >=100 mg/dL.  La Dra. De Ferranti y col (6), definió SM en adolescentes con un criterio análogo al tomado para los adultos. Este estudio se basó en esta definición para SM en la infancia. (19) Tabla 1

Estadística

Los valores de BMI fueron convertidos a z scores según  edad y sexo basadas en el Centres for Disease Control and Prevention 2000 (tablas de crecimiento y desarrollo) (13). El test de Chi cuadrado fue utilizado para comparar proporciones.  Cuando los valores esperados eran <5, se utilizó el test exacto de Fisher. Los valores de  P  <0.05 fueron considerados estadísticamente significativos.  Se determinó la distribución de las variables cuantitativas usando el test de Shapiro-Wilk .  Cuando se compararon más de 3 grupos y con datos que presentaban una distribución normal, se utilizó el Análisis de Varianza de una vía (Student-Newman-Keuls  post hoc test). Cuando no se pudo probar la homogeneidad de la varíanza se utilizó el test no- paramétrico de  Kruskal Wallis en lugar del Análisis de Varianza. Para medir el grado de asociación entre 2 variables el  Rango de Correlación de Coeficiente de  Spearman fue utilizado.   Insulina-resistencia fue definido con un valor superior al III cuartilo de HOMA-IR.   Se realizó regresión logística múltiple para determinar la relación entre SM del niño y los diferentes componentes del SM de la madre. Las asociaciones observadas fueron expresadas como OR y  95% de intervalo de confianza.

Los Análisis fueron realizados utilizando el statistical software package SPSS 10.0 e InfoStat®.  Los datos se presentan como media +/- DS. 


Resultados  
Características de los niños
 
Las características físicas y metabólicas están volcadas en la Tabla 2. La prevalencia de obesidad fue de 95 (15.3%;) de sobrepeso 108 (17.4%) y de normopeso 418 (67.3%). La prevalencia de obesidad fue mayor  (p=0.011) en varones (n=58; 19.5%) que en mujeres (n=37; 11.4%).El z score promedio de BMI de estos tres grupos fue el siguiente: obesos, 2.03 ± 0.28; sobrepeso,1.33 ± 0.17; y normopeso, 0.33 ± 0.81. El 72%, 18.4%, 9.1%, y 0.6% presentaban estadio de desarrollo puberal Tanner I, II, III, y IV, respectivamente. La frecuencia de participación en actividad física durante un período de una semana fue: 10 % (62) ninguna, 19.8 % (122) una vez por semana, 22.9% (141) dos veces por semana, y 47.3% (292) tres o más veces por semana.  No hubo diferencia significativa en la participación de actividad física entre los grupos de niños obesos con sobrepeso o normopeso.
 
Aproximadamente el  70% de los niños tenían por lo menos un componente del SM y el 32% 2 o más. Los factores de riesgo bajo HDL ( 353/620; 57%) y obesidad central  (155/620; 25%) fueron frecuentes mientras que hipertensión  (12/620; 1.9%) y glucemia alterada en ayunas (2/620; 0.3%) fueron infrecuentes en la muestra. Ningún niño presentó diabetes. La prevalencia de SM fue de 10.8% en el total de niños, 1% de los normopeso, 10.7% de los sobrepeso y 43.9% de los obesos(P < 0.01).  Ningún niño presentó los 5 factores de riesgo. No hubo diferencia significativa ni en la prevalencia de componentes individuales del SM ni en la prevalencia de SM entre ambos sexos. No hubo diferencia significativa en la distribución de niños según estadio de Tanner ni según la participación en la actividad física entre el grupo de niños con y sin SM. El  z BMI medio fue mayor  (p<0.001)en el grupo con SM (z BMI=1.85 + 0.41) que en el grupo sin SM (z BMI=0.52+- 0.18). El número de componentes de SM se asoció significativamente con el BMI ajustado por el  HOMA-IR, edad y sexo (Coeficiente B =0.18, P < 0.0001; R2 0.35).
Caracteristicas de la madre:

Las características físicas y metabólicas están descriptas en la tabla 2. El valor medio del  BMI materno fue del  25.8+5 que indica que como grupo presentan sobrepeso. La prevalencia de obesidad fue 120 (18.1%) (BMI >30), de sobrepeso183 (29.5%) (BMI >25<30) y normopeso 325 (52.4%) (BMI <25). El valor medio de BMI de cada grupo fueron los siguientes: obeso, 34.31 ± 3.76; sobrepeso, 27.05 ± 1.40; y normopeso, 22.17 ± 1.88. El nivel educacional de las madres fue el siguiente: 0.3% (2) analfabetas, 30% (184) primaria completa, 42% (259) secun daria completa y  26.7% (170) terciario y/o universitario. Los participantes pertenecían a un nivel socioeconómico medio o bajo. El sobrepeso y obesidad fueron más frecuentes (p=0.003)en madres con menor nivel educacional cuando las madres fueron divididos en 2 grupos ( más o menos de secundaria completa) . La frecuencia de participación en actividad física durante un período de 1 semana fue: 65.1% (404) ninguna, 12.3% (76) una vez por semana, 8.7% (54)dos veces por semana y 13.9% (86) tres o más veces por semana.  .

Aproximadamente el  70% de las madres tenía uno o más componentes de SM, 32.3% tenían 2 o más componentes. El factor de riesgo de bajo HDL –C (285/620; 46%) y obesidad central (223/620;36%) fueron frecuentes  mientras que hipertensión  (75/620; 10%) y glucosa alterada en ayunas  (18/620; 3%) fueron infrecuentes en la muestra. Nunguna madre presentó diabetes. La prevalencia de SM fue de  11% en el total de madres,  0.7% de las normopeso, 10.1% de las sobrepeso y 33.8% de las obesas (P < 0.01). Sólo una madre presentó los 5 componentes del SM. No hubo diferencias significativas ni en el nivel educacional ni en la participación de actividad física entre las madres con y sin SM. El valor medio de BMI (32.9 ± 4.9vs 25.6 ± 4.6) y la edad promedio  (41.5 ± 8.3vs 35.6 ± 6.5) fue mayor en el grupo con SM y sin SM. Hubo una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en el grupo de madres con SM vs al grupo sin SM (97% vs 47%; p<0.01).  El numero de componentes de SM se asoció significativamente con el BMI ajustado por HOMA-IR, edad y sexo(Coefficient B= 0.11, P < 0.0001; R2 0.39). 

Relación entre los niños y sus madresLa prevalencia de SM en las madres no fue sustancialmente mayor que en los niños, sin embargo la prevalencia de hipertensión (10% vs 1.9%) y glucosa alterada en ayunas (3% vs 0.3%) fue entre  5 y 10 veces mayor. El factor de riesgo bajo  HDL-C (46% & 57% para las madres y sus hijos respectivamente) y obesidad central  (36% & 25%) fueron frecuentes mientras que la hipertensión (10% & 1.9%)y glucemia alterada en ayunas (3% & 0.3%) fueron infrecuentes. Hubo una  menor prevalencia de obesidad central materna en el grupo de niños sin SM vs el grupo con SM (41.7% vs 78.8%; p<0.001). No hubo diferencias significativas en el nivel educacional materno ni en la practica de actividad física en el grupo de niños sin SM vs el grupo con SM.Las madres de los niños sin SM tenían valores medios de los componentes del SM significativamente menores que las madres de los niños con SM: z-BMI (0.09 vs 0.69; p<0.001); z-circunferencia de cintura (0.15 vs 0.87, p<0.001); triglicéridos (89 vs 108 mg/dL, p=0.041), HDL-C (52 vs 47 mg/dL, p=0.011); y glucosa (79 vs 83 mg/dL, p=0.030).  En contraste los valores promedio de del HOMA-IR materno no fue significativamente diferente entre los dos grupos (1.46 vs 1.48). El análisis de regresión logística múltiple utilizando al SM de los niños como variable dependiente mostró que la circunferencia de cintura de la madre fue el único predictor independiente luego de ajustarlo por los valores maternos de  triglicéridos, colesterol, glucemia y tensión arterial sistólica (odds ratio 2.11, 95% CI 1.36-3.26) ver Tabla 3.


Discusión

 
La obesidad  se presenta generalmente en la familia (20,21). La obesidad en los padres incrementa el riesgo de tener un hijo obeso (22), y la asociación padre-hijo es más estrecha cuando ambos padres son obesos (23). Un niño obeso con un padre obeso tiene un 70% más de riesgo de ser obeso en la adultez temprana que un niño sin antecedentes de obesidad (23).

La obesidad y la actividad física son dos determinantes del SM.  Encontramos una alta prevalencia de SM en esta muestra de niños de edad media 9 años (10.8%), que fue similar al de las madres (11%).Aproximadamente  70% de los niños presentaba por lo menos un componente del SM. Esto podría deberse a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad de la madre, ya que 18 % de las madres presentaban obesidad y 29.5% sobrepeso. La prevalencia de obesidad central materna también fue elevada (36%).En este estudio observamos que las madres de los niños con SM presentaban mayores niveles de todos los componentes del SM que aquellas madres de niños sin SM. El fenotipo más común en las madres de niños con SM fue obesidad central. Es importante destacar que la circunferencia de cintura materna fue el factor de riesgo más estrechamente asociado al SM de los niños, este factor se asoció más que cada uno de los componentes del SM materno incluido el SM materno mismo.El aumento de peso en la infancia se halla relacionado con distintos factores interactuantes, como el plan alimentario inadecuado o actividad física insuficiente. Los patrones de estos factores se adquieren en la infancia temprana y son modelados por las prácticas de los padres y el medio familiar donde se desenvuelven los niños (24,25). Garn y Clark (20, 21) sugieren que estos hábitos son modelados según las conductas de los padres que sirven como base para el desarrollo y cambio de los hábitos de los niños. Las investigaciones sugieren que las conductas de los padres pueden influenciar las conductas de los niños(26)  y el refuerzo de las actitudes positivas pueden cambiar tanto los hábitos alimentarios (27) como los patrones de actividad física(28).Distintas limitaciones del estudio deben ser mencionadas. Este fue un estudio transversal de manera que no se puede deducir ninguna causalidad. El estudio además evaluó la actividad física por un interrogatorio y el cuestionario podría no ser suficientemente sensible. El nivel socio económico no pudo definirse adecuadamente ya que no se interrogó sobre la ocupación de las madres. Esto fue  debido a que muchas de ellas recibían el “plan trabajar” y además trabajaban en forma ilegal ya que una de las condiciones del plan es que no tengan trabajo estable. Por lo tanto las madres no querían revelar la verdad acerca de su ocupación. Esto además constituyó un sesgo en el interrogatorio sobre la actividad física ya que muchas de ellas eran empleadas domésticas que exige un grado de actividad diaria importante y no pudo ser evaluado.

La definición de SM fue desarrollada para adolescentes y en nuestro estudio el 70% de los niños eran prepúberes, sin embargo utilizamos la misma definición ya que no existe aún una definición para la infancia.Los valores de corte para triglicéridos y HDL-C fueron definidos para adolescentes y en consecuencia podría constituir un sesgo para la clasificación de dislipemia (29).Sin embargo pese a  todas estas limitaciones podemos decir que es el primer estudio en nuestro país que muestra que el incremento de la circunferencia de cintura materna materna se asocia con una mayor prevalencia de SM en sus hijos. La epidemia de obesidad lleva aparejada la mayor prevalencia del SM y los profesionales de la salud deben estar alertas.

La toma de la tensión arterial,  los pedidos de glucemia y perfil lipídico son comunes en la práctica diaria. Sin embargo no se sabe con certeza si la circunferencia de cintura se mide rutinariamente en el consultorio (30). Este estudio muestra que la circunferencia de cintura materna es el componente más importante asociado al SM de los niños siendo un método barato, sencillo y fácil de realizar ya que sólo requiere de una cinta métrica y un corto período de entrenamiento. Por todas estas razones la medición de la circunferencia de cintura debería realizarse rutinariamente en la consulta médica diaria.Estos hallazgos deberían tener implicancias tanto en el sistema de salud pública como en la práctica clínica, ya que se requieren programas destinados a disminuir la obesidad para evitar las complicaciones secundarias de la misma (31) tanto en la edad adulta como en la edad pediátrica.Los profesionales de la salud tienen un rol crítico en la prevención del desarrollo de SM a través tanto de la orientación en la alimentación adecuada como de la actividad física de los pacientes. Estos hallazgos proveen herramientas para el desarrollo de programas de prevención y detección en aquellas familias con mayor riesgo de desarrollar SM.

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