Archivos para 18 febrero 2008

ATEROSCLEROSIS INICIA EN LA INFANCIA

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13 FEB 08 | Prevención
Pesquisa de enfermedad cardiovascular en la infancia
Identificar familias con riesgo CV .

Cohen Reis, E; Kip, K; Marroquin, O; Kiesau, M; Hipps, L; Peters, R; Reis, S

Desarrollo
Introducción:

La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECA) es la principal causa de muerte en Estados Unidos. La  ateroesclerosis comienza en la niñez y edad adulta joven. La probabilidad de desarrollar ECA aumenta con la presencia de factores de riesgo que incluyen hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, y anormalidades metabólicas.

La reducción de estos factores en niños  y adultos puede revertir la  ateroesclerosis subclínica y disminuir el riesgo de ECA. Sin embargo, a pesar de estas observaciones, niños y adultos jóvenes y de mediana edad no son estudiados habitualmente buscando la presencia de factores de riesgo modificables de ECA.

El objetivo de este estudio fue evaluar si la pesquisa de factores de riesgo para ECA en niños puede identificar a familias con riesgo aumentado para ECA.

Métodos:

Diseño del estudio:

El presente fue un trabajo para el estudio de factores de riesgo de ECA en una comunidad denominado “Familiy SCORE” del inglés: Family Strategies Concentrating on Risk Evaluation. Se estratificó una cohorte de niños y sus padres según el riesgo de ECA; para ello se reclutaron familias participantes de los programas educativos dependientes de la Universidad de Pittsburgh.

Fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital de Niños de Pittsburgh y por el Comité Examinador de la Universidad Pittsburgh.

Participantes del estudio:

Se eligieron familias de niños de 5 a 17 años con por lo menos un padre biológico de 18 a 75 años. Fueron excluidos niños cuyas madres estaban embarazadas, niños o padres con enfermedades oncológicas y con enfermedades del tejido conectivo.

Se reclutaron familias desde el 4 de octubre de 2003 al 1 de junio de 2005.

Determinación de los factores de riesgo de ECA a niños y padres

En una visita, se realizó dosaje de Colesterol Total, Colesterol de alta Densidad (HDL), triglicéridos y glucosa en sangre. También se estimó altura, peso, circunferencia de la cintura, y presión arterial.

Definiciones de factores de riesgo de ECA en niños

– Obesidad

Niños con Índice de Masa Corporal (IMC) > Pl 95. Se definió riesgo para exceso de peso un  IMC  entre Pl 85 y 94.

– Hipertensión arterial

Presión arterial sistólica y/o porcentaje diastólico > Pl 95 de la presión arterial para edad, sexo y altura o uso de medicación antihipertensiva.

– Dislipidemia

Triglicéridos > 110 mg/dL, o HDL < 40 mg/dL  y LDL > 110 mg/dL.

– Hiperglucemia

Glucosa en ayuno > 110 mg/dL

– Síndrome metabólico

Presencia de 3 de 5 factores metabólicos (circunferencia abdominal aumentada, hipertensión, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, e hiperglucemia).

Definiciones de factores de riesgo de ECA en adulto

– Obesidad
Adultos con IMC >  30 kg/m2. Se definió riesgo para exceso de peso un  IMC  entre 25 y <30 kg/m2.

– Hipertensión arterial

Presión arterial sistólica > 140 mm/Hg o presión arterial diastólica > 90 mm/Hg. Prehipertensión presión arterial sistólica 120-139 mm/Hg o presión arterial diastólica entre 80-89 mm/Hg o uso de medicación antihipertensiva.

– Dislipidemia

Triglicéridos > 150 mg/dL, o HDL < 40 mg/dL  y LDL >130 mg/dL.

– Hiperglucemia

Glucosa en ayuno > 110 mg/dL

– Síndrome metabólico

Presencia de 3 de 5 factores metabólicos (circunferencia abdominal aumentada, hipertensión, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, e hiperglucemia).

Análisis estadístico:

Las características demográficas y los factores de riesgo se expresaron como media, SD y rango para las variables continuas y porcentajes para las variables categóricas. Para determinar el grado de asociación entre los factores de riesgo en el niño con los del padre se usó coeficiente de correlación de Pearson y de Spearman para variables continuas. Los factores de riesgo metabólicos fueron categorizados como variables discretas, y utilizados para estimar los cocientes ajustados de las probabilidades (OR) para evaluar la asociación niño-padre.

El análisis también se estratificó según IMC del niño y según niños con 1 o con 2 padres. Todos los análisis fueron conducidos con SAS 8.2 (instituto del SAS, Cary, NC), valores de P <0,05 fueron considerados significativos.

Resultados:

Población del estudio

Participaron del estudio 94 familias que tenían de 1 a 5 hijos. De estas familias, 80 eran monoparentales (76 vivían con la madre y 4 con el padre) y 14 familias biparentales (vivían con ambos padres). En total, 108 padres y 141 niños; 29 niños fueron pareados con ambos padres, analizándose finalmente 170 pares (hijo-padre).

Características de niños

La edad promedio de los 141 niños fue de 10,5 +/- 3,4 años; 40% eran niñas. El IMC promedio fue de 22,1 +/-  6,3 kg/m2 siendo el 52% de los niños clasificados como en riesgo de obesidad u obesidad. Del total de los pacientes 15% presentó prehipertensión y 6% hipertensión. El promedio +/- DS de triglicéridos; colesterol HDL y LDL fue de 80 +/- 50; 49 +/- 15 y 95 +/-  26 mg/dL respectivamente. La glucemia en ayunas fue de 85 +/- 13 mg/dL.

La media de factores de riesgo para síndrome metabólico fue de 0,9 (rango: 0-5). Los factores de riesgo mas comúnmente encontrados fueron aumento de la circunferencia abdominal (33%) y colesterol HDL bajo (27%). Solo 8% de todos los niños reunieron criterios para síndrome metabólico.

Características de padres

La edad promedio de los 108 padres fue de 38,5 +/-  7,5 años; 83% eran madres. El IMC promedio fue de 32,6 +/- 9,8 kg/m2 siendo el 57% de los padres clasificados como obesos. Del total de los pacientes 29% presentó prehipertensión y 22% hipertensión, el 78% del total de los padres con alteraciones en la tensión arterial no tenían historia previa de hipertensión. El promedio +/- DS de triglicéridos; colesterol HDL y LDL fue de 116 +/- 73; 49 +/- 13 y 103 +/- 30 mg/dL respectivamente, 85% de los padres que no tenían historia previa de dislipidemia fueron diagnosticados. La glucemia en ayunas fue de 99 +/- 33 mg/dL, del total de pacientes sin historia previa de hiperglucemia (94%) se identificó un 14% con hiperglucemia de los cuales en un 5% se realizó diagnóstico de diabetes tipo II.
La media de factores de riesgo para síndrome metabólico fue de 1,8 (rango: 0-5). El factor de riesgo mas comúnmente encontrado fue el aumento de la circunferencia abdominal (59%), mientras que la hiperglucemia en ayunas (19%) fue el menos frecuente. El  28% de todos los padres reunieron criterios para síndrome metabólico.

Correlación Niño-Padre para factores de riesgo de ECA (Variables continuas)

Se observó una correlación significativa niño-padre para los siguientes factores de riesgo de ECA: IMC (r = 0,35; p < 0,0001); circunferencia abdominal aumentada(r = 0,39; p < 0.0001); presión arterial sistólica (r = 0,34; p < 0,0006); presión arterial diastólica (r = 0,24; p 0,01); valor de triglicéridos (r = 0,39; p< 0,0001); colesterol total (r = 0,30; p < 0,0001) y colesterol HDL (r = 0,25; p 0,01)

Correlación Niño-Padre para factores de riesgo de ECA (Variables discretas)

Varios factores de riesgo para ECA encontrados en niños se mostraron como predictores de los mismos en los padres. Los padres de niños obesos tuvieron casi 6 veces mas posibilidades de sobrepeso en comparación con los padres de niños no obesos (OR: 5,97; IC95% 2,5-14,24; p < 0,0001). De igual modo, en los padres de niños con circunferencia abdominal aumentada (OR: 5,65; IC95% 2,30-13,89; p < 0,0002). Niveles de tensión arterial en niños  Pl 95 mostraron 14 veces más posibilidades de encontrar hipertensión arterial en los padres (OR: 14,70; IC95% 3,02-71,56; p 0,0009). Del mismo modo se encontró asociación con el nivel elevado de triglicéridos (OR: 4,89; IC95% 2,10-11,37; p 0,0002). Entre los niños con síndrome metabólico, casi dos tercios de sus padres compartía esta condición (OR: 3,28; IC95% 0,91-11,90; p 0,07).

Discusión:

Una adecuada prevención de ECA depende de la identificación y modificación de los factores de riesgo que inciden en esta patología.

La ateroesclerosis comienza desde temprana edad, esto implica que la investigación de factores de riesgo “modificables” para ECA debe ser realizada desde los controles pediátricos. Sin embargo, este estudio muestra que una proporción considerable de adultos no son estudiados para estos factores de riesgo.

Este estudio muestra como a partir del estudio de factores de riego para ECA en pediatría se puede identificar tanto a niños como a sus padres.

Los autores resaltan la particular importancia en detectar la correlación hijo-padre para los denominados factores de riesgo “silenciosos”, hipertensión arterial e hipertrigliceridemia.

Dado que ambas afecciones habitualmente cursan de forma asintomática y con importante repercusión en la ECA.

Dado que para el análisis se estratificó la muestra según el IMC, con resultados similares, los autores sostienen que las correlaciones encontradas son aplicables a niños obesos y no obesos.

Este estudio, aporta evidencia para apoyar la investigación de factores de riesgo de ECA en niños como herramienta válida para identificar estos en sus padres. Esto modifica la evaluación tradicional de los antecedentes familiares en función de los datos clínicos del niño. La identificación de factores de riesgo para ECA en los niños obliga al pediatra a descartar estos en los padres.

Los autores describen dos debilidades del estudio. Por un lado, la muestra fue reclutada de una sola área geográfica. En segundo lugar, solo un padre por niño fue requerido para participar del estudio, menos de un 25% de los niños tenían a ambos padres participando y la mayoría eran madres.

Conclusiones:

En la muestra estudiada, la identificación de varios factores de riesgo de la ECA en niños predice un riesgo aumentado de ECA en sus padres.

Específicamente, obesidad, circunferencia abdominal aumentada, hipertensión e hipertrigliceridemia en niños se asociaron en forma significativa con presentar los mismos factores de riesgo en sus padres.

Los autores concluyen que la investigación universal de los factores de riesgo para ECA en niños es una buena oportunidad para identificar estos factores en sus padres.
 
Comentario:

Habitualmente los niños tienen controles de salud mas frecuentes que los adultos. El campo del pediatra no solo se restringe a los niños.

Este estudio sugiere que ante la identificación de factores de riesgo para ECA en niños corresponde descartar los mismos en sus padres, si estos todavía no han sido correctamente estudiados.

La muestra estudiada incluyó una población predominante femenina, 83% de madres, correspondería saber si en una población más homogénea se repiten los mismos resultados.
Así mismo, si bien los autores exponen que los resultados son “extrapolables” a niños no obesos, no se incluyó a todas las variables en un modelo multivariado para evaluar la interrelación de las mismas.

La ECA puede tener sus comienzos en la edad pediátrica, esto nos obliga como pediatras a pesquisar sus factores de riesgo, obesidad, hipertensión, hiperglucemia y dislipidemias de forma universal, en todos nuestros pacientes y promover hábitos de vida saludables.

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ADOLESCENTES

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13 FEB 08 | Pre-adultez
El adolescente y el pediatra

REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGÍA: CLINICA DEL DOLOR Y TERAPIA

VOLUMEN V/NÚM. 6/ENERO-FEBRERO 2008/PÁG. 5-7

Los adolescentes son individuos que están en proceso de desarrollo físico y madurez emocional para llegar a la adultez.

Enriqueta Sumano Avendaño, miembro de la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia

 
(Revista Dolor, Clinica y Terapia)

Los adolescentes son individuos que están en proceso de desarrollo físico y madurez emocional para llegar a la adultez. La población adolescente mexicana de 10 a 19 años es de 21.7 millones, para los cuales existen muchas oportunidades, pero tal vez más riesgos. Sus oportunidades son todas aquellas adquisiciones biológicas como el crecimiento físico y la madurez sexual, y sus adquisiciones psicológicas, que los llevan de la dependencia de la infancia a la independencia del adulto con pensamiento deductivo y omnipotencia ante las situaciones.

Asimismo, los adolescentes representan, además, una fuerza positiva en la sociedad para el momento en que viven y para el futuro, pero enfrentan mayores riesgos que las generaciones previas y cuentan con menos apoyo, ya que las instituciones sociales que antes los protegían –como la familia y la escuela–, están cambiando en su estructura. De ahí que sea tan relevante promover mecanismos para su desarrollo dentro de la sociedad civil. Es precisamente donde los servicios de salud deben impulsar una acción definitiva para solucionar y prevenir problemas que se generen en este sector. En ese sentido, el pediatra ocupa un lugar privilegiado, pues ha estado en contacto con los jóvenes desde las primeras etapas de su vida y ha podido establecer con ellos una comunicación que en otras circunstancias es difícil conseguir.

El médico sabe que los riesgos que enfrenta el adolescente lo afectan no sólo a él, sino a las futuras generaciones porque ellos son los padres del mañana. La fecundidad que alcanzan durante esta etapa los hace susceptibles de presentar problemas en el proceso reproductivo, el más importante es el de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Los adolescentes son vulnerables al estrés, ansiedad, impulsividad; las amistades negativas también son factores de riesgo. Existen otras conductas individuales como la desnutrición, obesidad, bajo rendimiento escolar, autoestima pobre, inicio precoz de vida sexual, abuso de sustancias, conductas violentas. Por lo tanto, el pediatra tendrá en mente que en una consulta con adolescentes el objetivo será valorar que se esté cumpliendo el proceso íntegro de desarrollo biopsicosocial, identificar alguna disfunción para devolverle la salud y prevenir futuras disfunciones. En todo caso es indispensable proveer de educación para mantener la salud.

En la atención médica del adolescente se utiliza un esquema lineal, es decir, el profesional de la medicina se comunica directamente con su paciente, pues sus padres ocupan un sitio menos preferente, siempre y cuando así lo desee el adolescente y sea él quien conteste las preguntas que se le hacen. Cuando el paciente está en la adolescencia temprana y se siente inseguro estando solo durante la consulta, es preferible que lo acompañen los padres para hacerlo sentir tranquilo. Los adolescentes mayores generalmente acuden solos a la consulta y son ellos quienes describen la sintomatología y permiten crear un ambiente amigable y respetuoso.

Anamnesis

El médico debe sentirse cómodo al entrevistar a su paciente adolescente, se mostrará interesado por sus problemas, podrá aplicar sus conocimientos, desarrollar habilidades y destrezas. El adolescente debe saber que existe confidencialidad, siempre y cuando lo expuesto no ponga en peligro su vida, como es el caso de que confíe que planea suicidarse, o bien, huir de casa. Es importante conservar la distancia entre el médico y el paciente, sin olvidar que el adolescente acude a visitar a un profesional y que éste no puede ni debe comportarse como otro adolescente. Si el chico tiene problemas con la autoridad, el pediatra puede enseñarle a comportarse ante la presencia de un adulto amigable, evitando la actitud parental y hacer juicios de valor; escuchar con respeto y atención es la conducta adecuada.

Las preguntas del interrogatorio deben ser abiertas para evitar que la respuesta sea un monosílabo. Por lo general, este tipo de entrevista puede parecer difícil al pediatra novato que está acostumbrado a tratar a los neonatos y no ha incluido aún a adolescentes en su consulta diaria. El tiempo que se dedica al adolescente generalmente es más que el que se destina a otras edades pediátricas.

Algunos temas difíciles, como el consumo de drogas, pueden abordarse de manera indirecta para averiguar condiciones de riesgo. Ejemplo: ¿algunos de tus amigos consumen drogas?, ¿es difícil conseguir drogas en tu escuela? La cuestión de la sexualidad puede plantearse preguntando si ha pensado iniciar relaciones sexuales y qué opina de los anticonceptivos. El médico puede sorprenderse con la variedad de respuestas a veces muy maduras y en caso de que no lo sean, ha quedado abierta la posibilidad de acudir al médico para proteger su salud si es necesario.

Exploración física

En el examen físico es útil tomar en cuenta el pudor del adolescente tanto masculino como femenino, por lo que puede permitírsele conservar su ropa y descubrirlo por segmentos; sólo en la exploración de la columna se requerirá que se desvista completamente.

A medida que el examen progrese, se le irán explicando los hallazgos, se le dará información sobre su crecimiento, desarrollo y funcionamiento físico. Es el momento de educarlo para mantener la salud con base en la medicina preventiva.

Macroambiente

Respecto a las condiciones externas, la privacidad es prioritaria; antes de la exploración física es indispensable establecer una buena comunicación. La exploración debe iniciarse siempre por la cabeza y terminar por los genitales. Su participación es esencial al explorar éstos; los varones pueden elevarse el pene y descubrir el prepucio para valorar la higiene del surco balano prepucial, o bien, tocarse los testículos y mantenerlos de los polos con los dedos mientras el médico los valora comparativamente con el orquidómetro de Prader.

En la exploración genital de las niñas, éstas permanecerán acostadas en posición supina y con las piernas en posición de rana para poder separarse los labios con sus manos. Hacerlos participar, además de explicarles los procedimientos y contar con la presencia de la enfermera, son acciones que deben cumplirse siempre. Brindar información a los padres los tranquiliza.

Atención preventiva

Existen algunas guías para la prevención de patologías que se presentan en la adolescencia y repercuten en la edad adulta, las más importantes se relacionan con la detección de:

• Hipertensión arterial, hiperlipidemias, trastornos de la nutrición, obesidad.

• Ingesta de alcohol, tabaco y drogas.

• Conductas sexuales riesgosas, abuso sexual, emocional y físico.

• Infecciones de transmisión sexual.

• Depresión y riesgo de suicidio.

• Trastornos de aprendizaje.

• Inmunizaciones.

La valoración del adolescente se llevará a cabo dos veces al año, pues es una atención preventiva que se relaciona con la edad biológica y el desarrollo emocional esperado.

Estrategias en la atención

Hay ciertas estrategias para favorecer la comunicación con el adolescente, entre ellas está poner atención a la expresión corporal y verbal para saber si se siente cómodo. Al iniciar y para hacer más relajado el ambiente, el médico puede investigar sobre sus gustos en actividades deportivas; este tema siempre es bien recibido y más aún cuando ha obtenido logros en ese campo.

Una regla que siempre se observará es escuchar al adolescente sin interrumpirlo, ya que puede ser la oportunidad para hablar de un tema difícil. Es importante que el pediatra investigue si el discurso coincide con el motivo de consulta, pues el adolescente llevará una agenda escondida y sólo la descubrirá al final si el profesional de la medicina se ha ganado su confianza.

Tener material de apoyo es una gran estrategia, pues facilita hablar de madurez sexual, las tablas de Tanner, las curvas de crecimiento, los índices de masa corporal (IMC). También ayuda a explicar qué es la somatometría y madurez sexual en ese momento y cuál es la esperada. Deben tocarse los temas de nutrición y ejercicio físico, conductas preventivas sobre trastornos de la nutrición y sedentarismo.

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NIÑOS IMITAN A LOS ADULTOS

LOS NIÑOS HACEN LO QUE VEN!!! 

Este video muestra de manera clara, cuanto puede influenciar la actitud negativa de los padres, en el comportamiento y desarrollo de la personalidad de nuestros pacientitos.

Sería bueno que lo compartieran con los Padres de Familia para que tomaran conciencia, y juntos contruyamos una mejor sociedad guatemalteca.

DR. LUIS ALFREDO RUIZ

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INTERNET SEGURO

Colegas:

quiero compartir este video que describe las acciones que la Asociación Española de Pediatría, ha encaminado, en unión con Microsoft, para regular y controlar la información que reciben los niños y adolescentes en ese país.

Creo que como grupo de Profesionales podemos inicar una campaña similar, y lograr acciones similares en nuestra patria. Haré los contactos para llevar nuestras propuestas. 

DR. LUIS ALFREDO RUIZ

PEDIATRA

DECALOGO PROPUESTO POR LA S.I.P. 

http://www.comtf.es/pediatria/Bol_2006_2/Internet_escolares_Hernandez_Torres.pdf

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APOPHIS

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ASTEROIDE PODRÍA CHOCAR CON LA TIERRA 

El impacto de Apophis contra la Tierra tendría el efecto de 40.000 bombas atómicas

  • Se espera que pase muy cerca de la Tierra en 2029 y 2036.
  • Una pequeña colisión con otro asteroide podría desviar a Apophis hacia nuestro planeta.
  • El clima y todas las especies cambiarían, pero no desaparecerían.

Una roca de más de 300 metros de diámetro se acerca a la Tierra, donde podría impactar en el año 2029 o el 2036, con un efecto superior al de 20.000 bombas atómicas.

El asteroide está a una distancia menor que la que nos separa de la Luna

Los astrónomos siguen su trayectoria en el Observatorio de Arecibo, el más potente del mundo, dotado con un enorme plato receptor y que está en Puerto Rico.

El asteroide Apophis fue descubierto en 2004 y los investigadores del Observatorio de Arecibo encontraron que orbita alrededor del Sol y que pasará cerca de la Tierra, a unos 40.000 kilómetros, dentro de 23 y 30 años.

“La mayoría de los asteroides pasan mucho más lejos y cuando tenemos un asteroide a una distancia como esta, que es mucho más pequeña que la distancia entre la Tierra y la Luna… hay que vigilarlo”, dijo el jefe de Educación del Observatorio, el astrónomo José Alonso.

Una desviación en su trayectoria sería fatal

Alonso explicó que, si Apophis continúa en la misma trayectoria no habrá que preocuparse, pero “si tiene una pequeña colisión con otro asteroide, un pequeño roce podría desviar su trayectoria un poquitito, lo suficiente para que ahora sí nos alcance”.

El impacto tendría consecuencias fatales para el clima y las especies

“Es una roca gigantesca y a la velocidad que viaja, si impacta en la Tierra generaría una explosión que sería más poderosa que 20.000 bombas atómicas“, previno, y aunque eso no supondría que el planeta azul se fuera a “romper en pedazos”, tendría un efecto devastador en el clima y todas las formas de vida.

Una misión de la NASA podría acercarse al asteroide

La NASA decidirá en el año 2013 si envía una misión al asteroide para colocarle un transmisor y seguir su órbita.

La alerta por Apophis no es la primera. Otro meteorito, más pequeño, podría impactar contra la Tierra en 2102

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PROVERBIOS

PROVERBIOS PARA REFLEXION PERSONAL

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HIDROPS FETALIS

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16 ENE 08 |

Patología feto-neonatal complicada
Hidrops Fetalis y factores de riesgo

Revisión de casos e identificación de factores de riesgo para muerte fetal-neonatal

Dres. Abrams M., Meredith K., Kinnard P., Clark R.

Desarrollo
(Comentario y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol)
El Hidrops Fetalis (HF), proceso final de numerosas patologías fetales, resulta en edema tisular y derrame en numerosas cavidades corporales. Su causa es multifactorial y está frecuentemente asociada a altas tasas de mortalidad.
Debido al diagnóstico e intervención prenatal temprana, la enfermedad Rh es actualmente una causa infrecuente de HF en neonatos. Otras patologías como enfermedad cardiaca y arritmias son asociadas frecuentemente al diagnóstico, mientras que otros desórdenes como las enfermedades de depósito lisosomal  requieren de cuidadosa investigación para su hallazgo.

Los objetivos de este estudio fueron entender más profundamente las etiologías subyacentes de HF a partir de datos contemporáneos, e identificar los factores asociados a muerte fetal-neonatal.

Métodos

Los profesionales del Grupo Pediátrico de Cuidado de la Salud (Pediatrix Medical Group Health Care) que atienden a neonatos admitidos en cuidados intensivos de 32 estados de EEUU y en Puerto Rico utilizan un sistema de software propio para las admisiones clínicas, altas y notas de progreso diario. Los  datos locales son almacenados y unificados en una base central única a partir de la cuál se realizó esta revisión retrospectiva. Los casos fueron identificados a partir de una tabla de diagnósticos de los pacientes registrados entre el 1ª de enero de 1996 y 1ª de marzo de 2005. Se excluyeron datos de neonatos fallecidos en sala de partos y de aquellos que fueron admitidos en otras áreas.

La edad gestacional se calculó en base a los datos obstétricos y los hallazgos de la evaluación neonatal. Se calculó el score z para cada paciente [(peso del paciente – peso promedio de pacientes sanos para igual edad gestacional) / DS para la población normal de igual edad gestacional]. Un score alto sugiere un peso superior al esperado según el grado de maduración y se utilizó para estimar el grado de edema.
Para cada paciente con HF, se evaluaron los diagnósticos asociados para asignarlos como etiología potencial para su desarrollo. Además se revisaron los datos relacionados con problemas durante su evolución y sobre la causa de muerte del paciente.

Resultados

1- Población estudiada

Se registraron 253.651 ingresos en 162 unidades de cuidados intensivos pediátricos en la base de datos durante el periodo de estudio. Se identificaron 598 pacientes (0,23%) con reporte de HF en la tabla de diagnósticos. De éstos, 115 neonatos (19%) fueron transferidos a otros hospitales o unidades, 215 (36%) fallecieron, y 267 (45%) fueron dados de alta.

2- Enfermedades asociadas con Hidrops Fetalis

En 157 neonatos (26,3%) no se pudo determinar la etiología para HF; de éstos 60% tenía estudio cromosómico normal, 59% resultados negativos para infecciones virales congénitas, 61% ecocardiograma normal y 56% las tres condiciones. Fallecieron 45 niños dentro de los 3 días del nacimiento, y 10 fueron transferidos a otro hospital.
Se encontró una posible causa en 441 (73,7%) de los 598 pacientes con esta patología. El diagnóstico asociado más frecuentemente con HF fue enfermedad cardiaca congénita (13,7%), seguido por arritmias cardiacas (10,4%), transfusión feto-fetal (9%), enfermedades congénitas (8,7%), alteraciones cromosómicas (7,5%), infecciones virales congénitas (6,7%), anemia congénita (5%) y quilotórax congénito (3,2%).

3- Factores de riesgo asociados con muerte

El análisis mostró que, en comparación con los niños dados de alta, los neonatos fallecidos eran más pequeños e inmaduros pero con score z superior, lo que sugiere mayor edema. Además estos niños presentaban más complicaciones inmediatamente luego del nacimiento (bajo score de Apgar, mayor necesidad de ventilación de alta frecuencia y altos niveles de O2 inspirado) y tenían menores recuentos plaquetarios. La tasa de mortalidad fue mayor entre los neonatos con anormalidades congénitas (57,7%), y menor en aquellos con quilotórax congénito (5,9%). Los factores que se asociaron en forma independiente con muerte temprana fueron menor edad gestacional, Apgar bajo a los 5 minutos y necesidad de altos niveles de soporte respiratorio durante el 1ª día de vida.

Discusión

Usando una base nacional de datos, los autores describieron las causas subyacentes de HF siendo el diagnóstico más frecuentemente asociado la enfermedad cardiaca congénita, e identificaron factores de riesgo para muerte por esta patología. Si bien existen trabajos previos similares, éstos se basaron en un tamaño muestral pequeño, y sólo 2 de ellos apuntaron a identificar factores de riesgo asociados.

En coincidencia con otros investigadores, los autores asociaron el pronóstico del paciente con HF con la etiología del mismo: se reportó en este estudio una mayor tasa de mortalidad para  neonatos con anormalidades congénitas, como así también en aquellos con menor edad gestacional y mayor compromiso del estado general al nacimiento.
Existen limitaciones en un estudio retrospectivo de revisión a partir de una base de datos, como ser: información incompleta, falta de ingreso de resultados de estudios realizados a pacientes transferidos y dados de alta, o de autopsias en los fallecidos. Además, el diagnóstico prenatal temprano podría haber determinado la interrupción del embarazo, con déficit de información sobre la presentación neonatal y las intervenciones realizadas.

Has y col. revisaron 30 casos de HF diagnosticados entre las 10-14 semanas de embarazo; todos los casos con hidrops no inmunológico resultaron en aborto, muerte fetal intrauterina o interrupción del embarazo. Por lo tanto, es posible que un mayor número de niños en este estudio tuvieran diagnóstico de HF y que la tasa de mortalidad sea superior si se consideran las causas de muerte perinatal.

Los autores son cautos acerca de utilizar estos datos para estimar estrategias en el manejo de esta patología. Dado que la prematurez fue un factor de riesgo importante asociado a muerte, la interrupción precoz del embarazo probablemente no mejore las tasas de supervivencia.
El diagnóstico y tratamiento del HF continua siendo pasible de cambios, ya que las tasas de mortalidad son altas y las opciones terapéuticas limitadas. Los datos de los niños dados de alta  deberían ser útiles para planificar estudios prospectivos sobre intervenciones específicas y para asesorar a los padres sobre esta patología.

Comentario

El hidrops fetalis es el proceso final de numerosas patologías, provocando abortos, muerte fetal intrauterina, interrupción temprana del embarazo y altas tasas de mortalidad neonatal. La menor edad gestacional y el estado general al nacimiento contribuirían en el pronóstico del paciente. Debido a las limitaciones actuales en su diagnóstico y tratamiento, resulta de interés conocer las etiologías asociadas al HF y los factores de riesgo para muerte fetal-neonatal a fin de reconocer esta patología en forma oportuna y actuar en consecuencia para lograr una evolución favorable del paciente.

Pediatrics 2007; 120; 84-89

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