Archivos para 28 abril 2008

NEUMONIA: TRATAMIENTO AMBULATORIO

 

 

26 MAR 08 | Altas dosis de Amoxicilina VO
Tratamiento ambulatorio de la neumonía grave infantil

Podrían recibir tratamiento ATB en su domicilio.
 

Dres. Hazir T, Fox LM, Qazi SA y colaboradores

SIIC

 

Introducción

En los países en vías de desarrollo, las infecciones respiratorias de las vías aéreas inferiores (IRVAI) son muy frecuentes y generan considerable morbimortalidad. De hecho, se estima que fallecen más de 2 millones de niños de menos de 5 años por año. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los niños con tos y sin taquipnea deben ser tratados en forma ambulatoria sin antibióticos. Por el contrario, los niños con taquipnea (neumonía no grave) pueden ser tratados en forma ambulatoria con antibióticos, en tanto que los pacientes con retracción del tórax inferior (RTI, neumonía grave) o con signos de alerta (enfermedades muy graves) deben ser internados para recibir antibióticos por vía parenteral (bencilpenicilina o ampicilina). No obstante, en ciertas circunstancias la internación no es posible; en estos casos se deben adoptar distintas estrategias para que el tratamiento en el hogar tenga la misma eficacia. En ocasiones, esta opción es incluso más segura que la internación. En realidad, la hospitalización no está exenta de riesgos (adquirir una infección intrahospitalaria) y se asocia con un incremento sustancial del gasto en el sistema de salud. Además, no hay datos de que el uso de antibióticos por vía inyectable sea más seguro que los antibacterianos por vía oral. Por ejemplo, la amoxicilina por vía oral fue eficaz en el 90% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave y septicemia incluidos en una investigación de Pakistán. En otros 8 países se obtuvieron resultados semejantes; la información en conjunto sugiere que el tratamiento de la NAC grave en la casa es posible. En esta ocasión, los autores analizan la eficacia y la seguridad de esta estrategia.

Métodos

La investigación se realizó en 7 centros de 5 ciudades de Pakistán; abarcó pacientes de 3 a 59 meses asistidos por IRVAI (tos, dificultad para respirar o ambas) entre febrero de 2005 y agosto de 2006. Según la clasificación de la OMS, la neumonía se diagnostica en presencia de 50 o más respiraciones por minuto en los niños de 2 a 11 meses y de más de 40 en los pacientes de 12 a 59 meses, en ausencia de RTI; la neumonía grave se establece en presencia de RTI con taquipnea o sin ella, mientras que la neumonía muy grave es la enfermedad asociada con imposibilidad de ingerir líquidos, convulsiones, cianosis central, dificultades para dormir o para permanecer despierto y estridor, o en los niños con desnutrición grave. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de asma, aquellos con 3 o más episodios de sibilancias en los últimos 12 meses y los niños en los que la RTI desapareció después de 3 dosis de un broncodilatador administrado en el transcurso de 30 minutos. Tampoco se incluyeron los niños con neumonía muy grave (que fueron internados para recibir tratamiento sistémico), los pacientes con antecedente de reacciones anafilácticas a la penicilina o a la amoxicilina, los niños con vómitos persistentes y aquellos que habían sido internados en las 2 semanas previas. No fueron evaluados los enfermos con otras infecciones.

Los pacientes con la posibilidad de participar en la investigación fueron asignados en forma aleatoria a recibir amoxicilina por vía oral en dosis de 80 a 90 mg/kg/día en 2 dosis en la casa (grupo ambulatorio, GA) o a internación para recibir ampicilina por vía intravenosa durante las primeras 48 horas (grupo de internación, GI). Los pacientes fueron evaluados por profesionales con un elevado nivel de entrenamiento en IRVAI. Los participantes del GA recibieron la primera dosis del antibiótico bajo supervisión médica; luego fueron enviados a su hogar, donde debían completar los 5 días de tratamiento. Cuando fue necesario, también recibieron salbutamol por vía oral (0.15 mg/kg/dosis) y antipiréticos. Los padres fueron alertados acerca de los “signos de alarma” y de volver al hospital si el estado clínico se deterioraba.

Se efectuaron controles los días 1, 3, 6 y 14. Los niños del GI permanecieron en el hospital durante 48 horas; en caso de necesidad recibieron salbutamol en nebulizaciones (0.15 mg/kg/dosis), oxígeno y antipiréticos. Los que respondieron bien en esta primera fase de terapia fueron dados de alta para continuar con el tratamiento por vía oral (80 a 90 mg/kg/día de amoxicilina en 2 dosis), hasta completar 5 días. Debían volver a control el tercero, sexto y decimocuarto día. Cuando fue posible se tomaron muestras de orina para determinar la utilización previa de antibióticos. El punto principal de análisis fue el fracaso terapéutico hasta el sexto día. En ambos grupos, el parámetro secundario de evaluación fue el fracaso terapéutico entre los días 6 y 14: recaída.

Resultados

La cohorte de estudio estuvo integrada por 1 048 niños en el GI y 1 052 en el GA. Los 2 100 pacientes fueron incluidos en el análisis con intención de tratar (IT), mientras que la población por protocolo (PPP) estuvo formada por 1 012 niños en el GI y 1 025 en el GA. El 97% de los pacientes de la PPP cumplieron correctamente el esquema de tratamiento. Sólo se comprobaron diferencias leves en las características basales de los niños asignados a cada grupo. Al sexto día, el análisis de la PPP reveló fracaso terapéutico en el 8.6% de los niños del GI y en el 7.5% de los del GA, con una diferencia de riesgo de 1.1 (en el margen de equivalencia). Los motivos más frecuentes del fracaso terapéutico fueron la aparición de signos de alarma hacia el sexto día, la necesidad de permanecer en el hospital más de 48 horas (en el GI) o la necesidad de internación como consecuencia de la infección (en el GA). La fiebre de más de 38º C y la persistencia del RTI al sexto día fueron otras causas de fracaso terapéutico. La recaída al día 14, entre los 1 873 pacientes con buena respuesta al sexto día, fue muy rara e igualmente frecuente en ambos grupos (3.4% en el GI y 2.6% en el GA, con una diferencia del riesgo de 0.7%). Se registraron más fracasos terapéuticos en el GI que en el GA (5.8% y 3.5%, con una diferencia de 2.3%) sobre todo por la aparición de signos de alarma que motivaron la permanencia en el hospital durante más de 48 horas. El análisis que se realizó con la exclusión de los niños con sibilancias audibles mostró resultados idénticos. El análisis en la población con IT reveló los mismos hallazgos que los observados en la PPP.

La exclusión de los 816 pacientes con diarrea, vómitos y sibilancias o de los tratados antes con antibióticos como variables de confusión reveló casi los mismos resultados.
El 0.2% de los niños fallecieron en el transcurso de los 14 días que siguieron a la incorporación: 1 en el GA y 4 en el GI; en todos los casos, el fracaso terapéutico se había establecido con anterioridad al deceso y el esquema de tratamiento se había modificado. Cuatro de los niños fallecidos tenían 6 meses o menos de vida, mientras que la quinta muerte se produjo en un niño de 29 meses. Las defunciones obedecieron a coagulación intravascular diseminada, sepsis, aspiración e insuficiencia cardíaca congestiva. Ninguna se consideró asociada con el tratamiento.

En el modelo de variables múltiples, la corta edad (3 a 5 meses en comparación con más de 12 meses), el peso por debajo del normal para la edad y la taquipnea importante fueron factores predictivos de mortalidad hacia el sexto día. La lactancia materna en niños de menos de 24 meses fue un factor protector. El análisis de variables únicas reveló que el uso de antibióticos en los 7 días anteriores a la aleatorización y que las sibilancias audibles fueron elementos predictivos de fracaso terapéutico al sexto día. En el 37% de las muestras de orina se constató actividad antibacteriana; 32% de los pacientes admitieron haber usado antes antibióticos. Sin embargo, el fracaso terapéutico no estuvo asociado con la presencia de actividad antibacteriana en la orina.

Discusión

Los resultados de este estudio señalan que los niños de 3 a 59 meses con neumonía grave según la clasificación de la OMS pueden ser tratados con eficacia en el hogar con dosis altas de amoxicilina por vía oral. Estas observaciones obligan a revisar los criterios actuales de internación en los niños con NAC grave, añaden los autores. El fracaso terapéutico a los 6 y los 14 días fue semejante en los 2 grupos y más bajo que lo anticipado.
Aunque en Pakistán se ha referido un índice elevado de resistencia a la amoxicilina, no se encontró una asociación entre la sensibilidad in vitro y la evolución del tratamiento. La asociación entre la lactancia materna y la mejor evolución no se había referido antes. El índice de fracaso terapéutico al tercer día fue mayor en el GI; este fenómeno fue esencialmente atribuible a la aparición de signos de alarma (tal vez por una mayor vigilancia de los pacientes internados) que motivó una internación más prolongada. La utilización de dosis altas de amoxicilina tiene por objetivo superar la resistencia in vitro del neumococo frente a los betalactámicos.

Los resultados son de máxima relevancia en cuanto a la salud pública, ya que avalan la posibilidad de tratar en forma ambulatoria a los niños con neumonía grave que, hasta la fecha y según las recomendaciones de la OMS, deben ser internados. No obstante, se debe tener especial cuidado al extrapolar estas observaciones a otras poblaciones, concluyen los autores.

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ENFERMEDAD DE KAWASAKI

  

23 ABR 08 | Revisión de casos
Diagnóstico tardío de Enfermedad de Kawasaki

Factores de riesgo para diagnóstico tardío de Enfermedad de Kawasaki.
 

Dres. L. LuAnn Minich, Lynn A. Sleeper, Andrew M. Atz, Brian W. McCrindle, Minmin Lu, Steven D. Cola

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis febril aguda asociada con aneurismas  coronarios en el 20% de los niños no tratados. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV), administrada en los primeros 10 días de enfermedad, reduce la prevalencia de aneurismas en un 20%; cuando se demora el tratamiento, su incidencia aumenta al triple. Es ideal el tratamiento dentro de los primeros 7 días de enfermedad.El diagnóstico de EK es generalmente un problema. Su causa permanece desconocida, por lo tanto el diagnóstico depende de signos clínicos inespecíficos. Su definición epidemiológica incluye fiebre y al menos 4 de 5 criterios clínicos principales: cambios en las extremidades, exantema polimorfo, inyección conjuntival bilateral, cambios en labios y cavidad oral y adenopatía cervical. Estos hallazgos pueden ser transitorios, y la constelación de estos criterios clínicos en el examen físico puede variar en el tiempo. Además, los aneurismas coronarios han sido documentados en casos incompletos con menos de 4 criterios clínicos.

Los objetivos de este estudio fueron describir la prevalencia de EK y de los factores de riesgo para su diagnóstico tardío. La población estudiada comprendió al subgrupo de niños tratados con IgIV durante un periodo de 2 años en centros médicos que participaron de un estudio clínico de tratamiento con corticoides en EK.

Métodos

Pacientes

De diciembre del 2002 a diciembre del 2004 se realizó un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia de los corticoides como tratamiento primario de la EK en 8 centros médicos (7 en EEUU y 1 en Canadá). Para estadística descriptiva se obtuvieron también los datos de seguimiento de los pacientes   tratados con IgIV, los cuales formaron la cohorte de este estudio.

Recolección de datos y definiciones

Los datos demográficos recolectados incluyeron edad, sexo, raza, etnia y código postal. Los datos clínicos incluyeron número de días de enfermedad desde el comienzo de la fiebre hasta el diagnóstico de EK, tratamiento con IgIV y criterios clínicos presentes al momento del diagnóstico. Se determinó demora en el tratamiento según:

1- número total de días desde la aparición de fiebre hasta el diagnóstico 

2- proporción de pacientes cuya enfermedad fue diagnosticada luego del 10º día.

Por consenso, el 1º día de fiebre fue considerado como 1º día de enfermedad. La distancia de la residencia del paciente al centro médico fue estimada por su código postal. El nivel socioeconómico se estimó utilizando datos del censo del 2000, a partir de 3 niveles: población con estudios completos o superiores, ingresos familiares medios y familias por debajo del nivel de pobreza.

Análisis estadístico

Las principales variables de resultado fueron número de días desde el inicio de la fiebre al diagnóstico de EK y diagnóstico luego del 10º día de enfermedad. Se compararon diferencias entre centros en resultados y proporciones de EK incompleta. Se evaluó la asociación entre número de días de fiebre y potenciales predictores, al igual que para el diagnóstico de enfermedad luego del 10º día. Se comparó además el promedio de días de enfermedad según subgrupos raciales, edad y distancia al centro médico. Se utilizó análisis multivariado y regresión logística  para identificar predictores independientes para el número de días de enfermedad hasta el diagnóstico y proporción de pacientes con diagnóstico luego del 10º día de enfermedad respectivamente.

Resultados

Durante los 2 años del estudio, 589 pacientes recibieron IgIV para tratamiento de EK. De éstos, 27 recibieron una dosis previa al inicio del mismo y fueron excluidos; los restantes 562 fueron incluidos, con un promedio de edad de 2.9 años (rango:11 días a 18.9 años) y siendo el 60% varones. Los grupos raciales más frecuentes fueron raza blanca (55%) y asiática (20%). El número de días de enfermedad al diagnóstico fue de 7.9 +/- 3.9 (media: 7 días); 92 casos (16%) fueron diagnosticados luego del 10º día de enfermedad.

Análisis univariado

Se evaluó si la demora en el diagnóstico se relacionaba con la ausencia de criterios clínicos.

Niños con < de 4 criterios (EK incompleta) tuvieron diagnóstico tardío en forma significativa en comparación con aquellos con ≥ 4 criterios (9.5 +/- 4.7 vs. 7.3 +/- 3.3 días respectivamente).

En forma similar, un alto porcentaje de pacientes con EK incompleta recibieron diagnóstico luego del 10ª día de enfermedad (29% vs. 12%).

El número de días de enfermedad hasta el diagnóstico se asoció con la presencia vs. ausencia de criterios clínicos individuales: cambios en las extremidades (7.7 +/- 3.8 vs. 8.6 +/- 4 días), rash (7.8 +/- 3.8 vs. 9+/- 4.4 días), inyección conjuntival bilateral (7.6 +/- 3.4 vs. 10.7 +/- 5.8 días), cambios orales (7.6 +/- 3.4 vs. 10.2+/- 5.7 días) y adenopatía cervical (7.5 +/- 3.4 vs. 8.3 +/- 4.2 días).

El diagnóstico luego de los 10 días de enfermedad fue más frecuente cuando los criterios clínicos específicos estaban ausentes.

La edad del paciente también se asoció con diagnóstico tardío.

Niños menores de 6 meses (n=37) en comparación con niños mayores (n=525) recibieron su diagnóstico luego de un número significativamente mayor de días de enfermedad (10 +/-5.4 vs. 7.8 +/- 3.7 días), y una gran proporción tuvo diagnóstico luego del 10º día (41% vs. 15%).

Una mayor distancia al centro médico también se asoció significativamente con mayor número de días de enfermedad y con diagnóstico luego del 10º día.

Los pacientes caucásicos presentaron mayor demora en el diagnóstico. No hubo diferencias entre sexos. El nivel socioeconómico no se relacionó con ninguna de las medidas de resultado usadas para definir diagnóstico tardío. 

Entre los distintos centros médicos, tanto el número total de días de enfermedad (promedio por centro: rango de 6.4 – 9.7 días) como la proporción de pacientes con diagnóstico luego del 10º día (rango 4% – 30%) varió significativamente entre cada uno de ellos. Lo mismo ocurrió con la proporción de pacientes tratados con menos de 4 criterios clínicos (13 a 47%).

Análisis multivariado

Los centros médicos difirieron en la proporción de pacientes con EK incompleta y en los criterios clínicos específicos principales; sin embargo, el centro médico permaneció como factor de riesgo independiente para mayor número de días de enfermedad.

Estos factores de riesgo  incluyeron edad < de 6 meses, distancia al centro médico, presencia de < 4 criterios principales y establecimiento involucrado.

Cuando se analizaron criterios individuales principales, los predictores independientes fueron edad < de 6 meses, centro médico, ausencia de inyección conjuntival bilateral y de cambios en cavidad oral. La mayor distancia al centro médico se asoció con demoras en el diagnóstico.

Los autores identificaron además predictores independientes para el diagnóstico antes o luego del 10º día de enfermedad. Ajustando el análisis para EK incompleta, estos predictores  incluyeron edad < de 6 meses, < 4 criterios principales y distancia al centro médico. Teniendo en cuenta los criterios clínicos principales individuales, estos predictores fueron edad < de 6 meses, ausencia de inyección conjuntival bilateral y ausencia de cambios en cavidad oral.

Discusión

La EK es una vasculitis aguda infantil de causa desconocida con morbi-mortalidad derivada principalmente de los aneurismas coronarios que produce. Esta causa de enfermedad cardiaca adquirida no puede ser diagnosticada por test específicos o signos clínicos patognomónicos. Por lo tanto, el médico debe tener un alto índice de sospecha de EK ante un paciente febril con una constelación de hallazgos clínicos como fiebre, inyección conjuntival bilateral, eritema en labios y mucosa oral, cambios en las extremidades, rash y adenopatía cervical.

En este estudio, los autores encontraron que los predictores para diagnóstico tardío fueron edad < de 6 meses, < de 4 criterios clínicos principales, mayor distancia de residencia al centro médico y cada centro en particular. La presencia de inyección conjuntival y cambios en cavidad oral fueron protectores para diagnóstico tardío de EK.

Estudios previos han explorado las consecuencias del diagnóstico tardío de EK. Un estudio retrospectivo de pacientes con EK en Denver reveló que aquellos tratados luego del 10º día presentaban un riesgo 2.8 veces mayor de sufrir aneurismas coronarios. De hecho, dado que la injuria vascular es evidente a la semana del inicio de la fiebre, las Guías de tratamiento de EK de la Asociación Americana de Cardiología/Academia Americana de Pediatría  recomiendan el tratamiento cercano al 7ª día de enfermedad. Esto dependería tanto del momento de la consulta médica como del reconocimiento temprano de la EK por el especialista.

Anderson y col. evaluaron los motivos del diagnóstico luego del 10º día de enfermedad en Colorado, EEUU. En contraste con el estudio de los autores en el cuál 16% de los niños recibieron diagnóstico luego del 10ª día, ellos encontraron que el 24% de los pacientes se encontraban en esta condición. En ese estudio, el diagnóstico tardío se relacionó con la dispersión de los síntomas durante un periodo prolongado. La demora en el diagnóstico se asoció también con mayor número de días de fiebre, rash, inyección conjuntival o cambios en cavidad oral.

Los casos de EK incompleta han sido también implicados como un factor mayor para el diagnóstico tardío. Una revisión previa reportó que la fiebre, más que los criterios específicos, aporta el 15-20% de los pacientes que son tratados por EK. El porcentaje de casos incompletos fue mayor en este estudio (28%) y podría representar el patrón de referencia para EK en los centros médicos participantes.

La menor edad también fue reportada previamente como un factor de riesgo. Un estudio reciente de Taiwán reportó que los niños < de 6 meses recibían diagnóstico en promedio 2 días después que los de mayor edad, y el 50% tuvo diagnóstico luego el 10º día en comparación con el 22% de los niños mayores. A pesar de estos resultados, muchos clínicos continúan teniendo un bajo índice de sospecha para EK en niños febriles. En un estudio realizado en el 2004, el 57% de 132 pediatras y el 26% de 345 infectólogos pediátricos reportaron no considerar el diagnóstico de EK en niños < de 6 meses o > de 8 años. Esta consideración contribuye con el hallazgo de los autores de que los niños en estos grupos etarios reciben diagnóstico tardío en forma significativa, incluso luego del 10º día de enfermedad.

Las variaciones en las prácticas médicas entre los centros podría también contribuir a las demoras en el diagnóstico. Los autores encontraron que el centro médico en el cual el niño fue tratado fue un predictor independiente para mayor número de días de enfermedad, incluso luego de ajustar el análisis para edad < de 6 meses, presentación clínica y distancia al mismo. En contraste, las diferencias entre los centros para el diagnóstico luego del 10ª día de enfermedad fueron explicados al menos en parte por diferencias en los criterios clínicos específicos principales vistas en los centros.

Este estudio presenta ciertas limitaciones. El diseño de este estudio no le permitió a los autores determinar el criterio utilizado para el diagnóstico o explorar en que momento el diagnóstico de EK fue afectado por distintos principios entre profesionales y centros médicos para el tratamiento de los casos incompletos. Segundo, se utilizó el código postal del paciente para su localización y aproximación al nivel socioeconómico. Si bien esta es una práctica común entre investigadores de la salud puede llevar a errores estadísticos. Tercero, la base de datos no permitió a los autores determinar las características particulares de cada centro asociado con un alto número de pacientes con diagnóstico tardío. Finalmente, en pacientes que fueron evaluados pero no enrolados en el estudio randomizado original, no se recolectaron datos de  alteraciones coronarias o resultados de laboratorio, limitando la posibilidad de los autores para explorar factores de riesgo y consecuencias del diagnóstico tardío.

Conclusiones

Los factores de riesgo independientes para un mayor número de días de enfermedad hasta el diagnóstico y para un mayor número de pacientes con diagnóstico luego del 10º día de  enfermedad incluyeron factores del paciente, de la enfermedad y de las características del centro médico consultado. Los hallazgos de los autores apoyan la necesidad de mantener un alto índice de sospecha de EK cuando aparece fiebre prolongada en un niño < de 6 meses, incluso en aquellos con criterios clínicos principales incompletos. Parecería que la educación extendida a médicos y padres aumentaría el conocimiento sobre EK y disminuiría las demoras en el diagnóstico y tratamiento. Futuras investigaciones deberán explorar factores específicos en los centros médicos responsables de las variaciones en las prácticas clínicas para facilitar el diseño de estrategias efectivas para mejorar la calidad de atención de los niños con EK.   
Comentario

La EK es una vasculitis aguda infantil de etiología desconocida, que muchas veces se presenta en forma inespecífica. Si bien hay criterios clínicos principales que ayudan al diagnóstico (fiebre prolongada, cambios en extremidades, rash, adenopatía cervical y alteraciones en cavidad oral), se debe mantener un alto índice de sospecha para esta enfermedad, principalmente en niños febriles menores de 6 meses y en aquellos con EK incompleta, para iniciar un tratamiento precoz y evitar de esta manera la formación de aneurismas coronarios como principal complicación.

 

 

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CALENTAMIENTO GLOBAL Y LA SALUD DE LOS NIÑOS

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For Youth, Global Climate Change is About Action, Not Debate: Children Vulnerable to Climate Effects

 MD. Kim Krisberg

Posted 03/26/2008

First in a series of stories on climate change and health in conjunction with APHA’s 2008 National Public Health Week observance, which takes place April 7-13 and has a theme of “Climate Change: Our Health in the Balance.”

In 2004, a hurricane named Ivan slammed into the small island nation of Grenada in the southeastern Caribbean Sea, leaving devastation and ruin in its wake. For Abe Fergusson, who lives just south of Grenada in Trinidad and Tobago, the hurricane was a defining moment, propelling the now 15-year-old to become one of the many international youth voices of climate change.

Fergusson’s aunt lives in Grenada and survived the destruction of Ivan, becoming the subject of an essay he entered into a 2005 global competition looking for young Web site developers. His essay took one of the top prizes and landed Fergusson a spot at a week-long workshop in Jamaica where young people from around the world learned to use the technology of the Internet to educate others. Fergusson’s idea was to create a Web site where young people can talk about their experiences with natural disasters as well as where people could learn how to better prepare themselves.

Today, Fergusson is a Natural Disaster Youth Summit ambassador and is getting ready for the summit’s 2008 international conference in April in Trinidad and Tobago. The summit, which is looking for donors to provide funding, has a theme of “Global Warming and Disaster Reduction.” In a video message to youth attending the United Nations Framework Convention on Climate Change meeting in Bali in December, Fergusson said: “We know that climate change is happening now, so we are taking action. Most important is our mission to develop a sense of responsibility toward our communities. But we need your help. It’s time for the voices of youth to be heard and supported.” In an interview with The Nation’s Health, Fergusson pointed to language in the international Kyoto Protocol that calls on youth to have a voice and place beside adults in the climate change discussion — “we care about the environment, we are the future and we cannot do it alone,” he said.

“Climate change is the hot topic throughout the world as we are all now beginning to see and feel the effects of our lack of caring for the environment: severe cold or hot weather, frequently experiencing earthquakes, hurricanes, flooding, landslides,” he said. “(This) calls on the youth of the world to be mindful that we are the future inheritors of the Earth. Let’s care for it.”

Fortunately, Fergusson is not alone. The movement to address climate change is brimming with young people, many for whom climate change isn’t a debate at all, but a call to action. For Meredith Epstein, a 21-year-old environmental studies major at St. Mary’s College in Maryland and former president of the campus Student Environmental Action Coalition, addressing climate change is “absolutely vital.” On Jan. 31, Epstein and her fellow student advocates took part in Focus the Nation, a national teach-in day to bring attention to climate change. As part of their activities, about 100 students, staff and faculty — including a participant dressed as a polar bear — took part in the second annual Polar Bear Splash by taking a dip in the nearby 39-degree St. Mary’s River.

“We wanted to make a statement saying that we want our school to become carbon neutral and want others to cut carbon in their lives, and we’re willing to do something really crazy to show our support,” Epstein said.

Just last year, St. Mary’s College students voted to increase student fees to help the university pay for renewable energy credits, making the university “technically 100 percent wind powered,” Epstein said, though more needs to be done to help the campus truly offset its carbon footprint. Many young advocates see the issue as not purely an environmental one, but one that is integral to their future quality of life, their future jobs, their health and to promoting justice, said Jessy Tolkan, co-director of Energy Action Coalition, a coalition of more than 40 youth organizations across the United States and Canada working for clean energy alternatives. The coalition runs the national Campus Climate Challenge, which helps students organize and succeed at creating models for cleaner energy on college campuses. So far, the coalition has helped in achieving more than 450 success stories across the nation at high schools as well as colleges, Tolkan told The Nation’s Health, and more than 400 college presidents have signed a commitment to achieve climate neutrality, or in other words, to leave no carbon footprint.

“Students across the country are saying ‘we’re not going to sit and debate whether this is a problem…even if the federal government isn’t going to act, we’re going to,'” she said. “This is the generation that has the most at stake when it comes to the impact of global warming. This generation never went through the doubts about global warming…we see it as an opportunity as a generation to take proactive steps to what we see as the definitive challenge of our time.”

For example, Tennessee college students in 2006 passed a 12-campus referendum to institute a student “green fee” to help their universities purchase wind energy, Tolkan said, and now a dozen colleges across the state are purchasing as much as 20 percent of their energy from wind power. College students in Kalamazoo, Mich., created a biodiesel lab on campus, collected waste vegetable oil from across the city and retrofitted campus vehicles to run on the fuel created in the lab. In West Virginia, a coalition of college and high school students have banded together on behalf of Marsh Fork Elementary School, joining the many community voices in asking that policy-makers move the school away from a nearby coal processing plant.

Tolkan said she thinks young people face and fight climate change in a fundamentally different way than their older counterparts because many view the issue as intrinsic to their futures. To spread that sense of urgency, coalition organizers and student leaders often talk about the current and future health impacts climate change is having on communities, Tolkan said. Talking about health puts the emphasis on “people’s lives — it’s a human face,” she said.

Young people aren’t only talking about the relationship of climate change and health — they are also especially vulnerable to the health effects.

According to a 2007 technical report from the American Academy of Pediatrics, “children represent a particularly vulnerable group that is likely to suffer disproportionately from both direct and indirect adverse health effects of climate change.” The report, “Global Climate Change and Children’s Health,” details how children globally are likely to suffer from more severe weather events related to a changing climate, how they will bear a disproportionate burden of the infectious and vector-borne diseases that travel easier in hotter temperatures, and why curbing climate change is a critical part of addressing childhood respiratory illness. Also highlighted is the important role pediatric health care professionals have in supporting environmental sustainability, as “over the last year or two, it’s become increasingly obvious that climate change is the elephant in the room in terms of health threats for children,” said Katherine Shea, MD, lead author of the academy report and an adjunct professor in the School of Public Health at the University of North Carolina in Chapel Hill.

“We need individual change, professional change, political change — none of them alone will change the trajectory of climate change enough to prevent the catastrophic,” Shea told The Nation’s Health. “Because pediatricians tend to be as a group very forward-thinking and understand prevention…it seemed like a natural constituency to approach.”

Shea said the academy’s message has a two-part goal: to help pediatricians prepare for the guaranteed health consequences of climate change and work with public health officials to anticipate and plan for increased health complications among children. The second part, she said, is to introduce a sense of urgency and help pediatricians make the transition into climate change role models. Luckily, much of the public health preparedness infrastructure already in place is also perfect for helping communities prepare for and adapt to climate change, Shea noted. However, children’s needs must always be specifically considered when preparedness and adaptation plans are being created and updated — adult-sized plans won’t necessarily translate for kids.

On a global scale, Shea said, achieving better child survival rates and reaching international Millennium Development Goals on health will not be possible without working to curb climate change as well. It is clear that the poorest countries with the least capacity to respond to climate change will suffer the greatest impacts, Shea said. For example, infectious diarrhea is the second-leading cause of death among young children globally, and water-borne gastroenteritis incidence is expected to increase due to climate change.

Already, 1.2 billion people don’t have access to clean water and 2.6 billion don’t have access to proper sanitation, which when overlapped with climate change results in dire predictions, according to Donna Goodman, program advisor for climate change and the environment at UNICEF. Climate change is expected to make UNICEF’s everyday development work even harder, Goodman said, because existing children’s health problems will be compounded.

“In my opinion, it’s a priority for UNICEF that children’s voices need to be heard and we need to support their local actions,” Goodman told The Nation’s Health. “Children and young people are the experts in their local communities and it would be great if we could get their local governments to take them more seriously.”

Children in the developing world will probably experience the health effects of climate change first, but “without a doubt, no child will be able to avoid the longer-term impacts over time and that’s the unfortunate reality,” said Nsedu Obot Witherspoon, MPH, executive director of the Children’s Environmental Health Network and a past chair of APHA’s Environment Section. Witherspoon and her colleagues at the network help train health care providers on environmental health issues and are working to define what the network’s role should be in climate change discussions. Ideally, Witherspoon said, health care providers can become role models and champions for global climate change reduction.

“All we have to do is look at the faces of our children that are born today — those who will really be seeing the impacts of this,” she said. “This isn’t just something that’s written about in obscure journals…this is actually something that we all have an individual responsibility in and it will impact every single one of us.”

Even in the United States, though, some children may feel the impact harder than others, and those children are likely to live in low-income families and minority communities. Similar to the aftermath of Hurricane Katrina, in times of extreme weather and disaster, it is often people in low-income communities that aren’t able to pack up and evacuate — they might have nowhere to go or no money to get there, said Nia Robinson, director of the Environmental Justice and Climate Change Initiative, an organization dedicated to creating just climate change policies. The initiative, Robinson said, works hard to ensure that their movement is a diverse one, so that “20 years from now we’re not looking out at a upper middle-class, white room (of environmentalists)…We want to make sure there are people sitting in that room who are the ones disproportionately impacted.”

Robinson said she often uses issues of health and finances to help people feel they have a stake in conversations on climate change. In fact, she said, there are times when she’s talking to audiences and doesn’t even mention traditional environmental images until the end of the discussion. A single mother with three children in Detroit isn’t worried about polar bears and glaciers, Robinson noted, but she may be worried about being uninsured in the summer when she spends too much time in a local emergency room with her asthmatic child. That mother lives in an “absolutely polluted environment and her babies don’t get the opportunity to live full and healthy childhoods because they can’t breathe,” she said.

“We can’t start out by saying ‘I know something and you need to know it’ or by talking like I know more than you do,” Robinson said. “We have to listen and understand what people’s needs are — that’s how you craft the conversation.”

For more information about climate change and youth, visit www.aap.org, http://ndys.jearn.jp or www.energyaction.net/main. For more information about this year’s National Public Health Week observance, visit www.nphw.org. For more news from The Nation’s Health, visit www.thenationshealth.org

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PANCREATITIS AGUDA EN NIÑOS

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Acute Pancreatitis in Infants and Toddlers Posted 03/25/2008

William T. Basco, Jr., MD, FAAP Author

Information Information from Industry Advanced treatment of ADHD Learn more about a once-daily treatment that provides day-long symptom control.

Watch a video animation Etiology and Outcome of Acute Pancreatitis in Infants and Toddlers Kandula L and Lowe ME

J Pediatr. 2008;152:106-10, 110.e1.

Summary This report outlined causes of acute pancreatitis (AP) in an age group not widely studied in the existing literature. Subjects were children younger than 3 years old admitted to the Children’s Hospital of Pittsburgh over a 10-year period from 1995 to 2004. The diagnosis of AP was made if the child had a change from usual state of health plus: at least a tripling of serum amylase (normal < 90 IU/L) or serum lipase (< 200 IU/L normal); or radiologic or surgical findings consistent with AP; or radiologic or surgical and serologic findings. The patients were not evaluated under a set protocol, so the imaging and testing completed on each patient varied according to the decisions of the responsible physicians. Patients with imaging studies and no cause identified were labeled as “idiopathic,” and patients with no cause identified but without imaging studies were labeled as “undetermined.” “Severe” cases were those where the subject had pancreatic damage caused by AP, experienced multiorgan failure, or died due to AP. The authors identified 87 subjects younger than 3 years old meeting their diagnostic criteria, and only 24% had AP as the suspected diagnosis at admission. The group was 52% male; 63% white; and had a median age of 20 months. All patients had elevated serum lipase, but only 61% had elevated amylase. The authors note that these elevated levels persisted for a median of 7 days. In patients with abdominal ultrasound, 51% had abnormal findings. Forty-seven percent of the patients who underwent computed tomography of the abdomen had abnormal results. Six patients had ERCP, and one of those was abnormal. Fever, emesis, and irritability were the most frequent findings. Abdominal distention occurred only 16% of the time. None of the patients had a family history of AP, but 58.6% of the patients did have a chronic medical condition that may have contributed to AP. Eighteen percent of the patients had seizure disorder, and 15% had short gut. One third of the patients (n = 29) had multisystem disease. Pulmonary process and hemolytic-uremic syndrome (HUS) each accounted for 7 subjects. Of note, the 7 patients with AP and HUS accounted for 22.5% of all patients admitted for HUS during the study period. Only 7% of the AP subjects had gallstones. The authors conclude that AP is associated with multisystem disease in one third of the patients, and irritability may be a more prevalent finding than abdominal pain. Large proportions of children may have neither abdominal pain nor irritability. Viewpoint There is a lot of information included in this report, but a few “take-home points” seem worth reviewing. First, consider AP when faced with patients with seizure disorder and abdominal pain or with patients with short gut who are having gastrointestinal difficulty or with HUS patients. Second, checking amylase levels alone would have missed approximately one third of the subjects. Finally, the fact that the symptoms of AP vary so much in this age group means that a higher index of suspicion would be needed to diagnose compared to older patients.

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