ZINC EN EL MANEJO DE NIÑO CON DIARREA

17 SEP 08 | Sales de OMS y Zinc
Tratamiento con Zinc durante la diarrea aguda

Una estrategia para la atención primaria
 

Dres. Nita Bhandari, PhDa, Sarmila Mazumder, PhDa, Sunita Taneja, PhDa, Brinda Dube y col.

 

La seguridad y la eficacia del tratamiento con zinc en niños con diarrea aguda y deshidratación están bien establecidas. Estas se basan en los resultados de un gran número de investigaciones realizadas con un diseño experimental de casos y controles, que utilizaron placebos. Si bien las conclusiones de estos estudios demuestran  eficacia, puede no ser la misma en condiciones del mundo real.

Se realizó este ensayo en forma aleatoria, con el fin de comprobar la hipótesis de que la educación del personal de salud de instituciones públicas y privadas, sobre la administración de suplementos de zinc junto a las sales de rehidratación oral, son eficaces en el tratamiento de diarrea aguda en niños menores de 5 años. No se utilizaron placebos para el grupo control, ya que se quería evaluar cualquier posible efecto adverso del zinc junto a las sales de rehidratación oral.

Métodos

El estudio se realizó entre enero del 2005 y Septiembre del 2006, se llevó a cabo en 6 centros de atención primaria de la salud (PHCs) en Faridabad distrito de Haryana. Las pruebas piloto se realizaron en un centro de atención primaria de la misma región. Se solicitaron permisos de forma oral a los dirigentes de la región para poder trabajar en sus zonas. Se obtuvo un consentimiento por escrito en cada hogar, donde se llevaron a cabo las encuestas. El estudio fue aprobado por  los comités de revisión ética de la Sociedad de Estudios Aplicados y de la OMS. 

Para obtener datos sociodemográficos, la prevalencia de diarrea, las tasas de utilización de sales de rehidratación oral, y las consultas médicas durante la diarrea, se utilizó una submuestra de padres ó cuidadores. En esta submuestra se incluyeron hogares con uno o más niños de 1 a 59 meses de edad en los ámbitos cubiertos de Anganwadi, y de 10 centros seleccionados al azar de los 30 centros de atención primaria de la salud. Si en algún hogar había más de un niño se incluía al menor para mantener la independencia de cada una de las mediciones. Una puntuación basada en indicadores socioeconómicos (el tamaño de la población, la propiedad de  tierras agrícolas, el abastecimiento de agua,  el lugar de defecación, la alfabetización, las tasas de diarrea, la búsqueda de tasas de atención por diarrea, y las tasas de hospitalización) fue calculada para cada una de los 6 PHCs.  La intervención tuvo 3 componentes: (1) formación en gestión del tratamiento de la diarrea, sobre la base actual de utilizar sales de OMS con adición de zinc; (2) mejora en la disponibilidad de sales de rehidratación oral y zinc, y (3) promoción del tratamiento de la diarrea a través del sistema de atención primaria de la salud.

Para realizar las encuestas se incluyeron médicos del gobierno con su especialidad finalizada, auxiliares de enfermería dedicados a la atención primaria de la salud, y trabajadores del régimen de servicio Integral a la Niñez y Desarrollo de la comunidad, conocidos como ” los trabajadores de Anganwadi”.
Además se incluyeron médicos del sistema privado, el 90% de los cuales no había finalizado su especialidad, pero en la práctica las familias acudían a ellos. Todos ellos fueron formados en el manejo de la diarrea con zinc.  La estrategia era dar 1 tira del blister que contenía 14  tabletas de zinc (20 mg cada una), junto a 2 sobres de sales de rehidratación oral (para mezclar en 1 litro de agua cada uno) a todos los niños de edades comprendidas entre 1 mes a 4 años con diarrea. Bebés menores a 6 meses de edad debían recibir medio comprimido disuelto en una cucharita con leche materna y 1 tableta disuelta en la leche materna o en agua para los niños mayores. Las actividades de capacitación en cada PHCs se completaron en un mes. El zinc fue promovido como un tratamiento para la diarrea, así como un “tónico” que impide que la diarrea reaparezca durante los meses posteriores; este mensaje ha sido desarrollado con el fin de que los cuidadores den el tratamiento con zinc por 14 días.  Los suministros de Zinc se daban de forma gratuita a las personas que cuidaban a los niños.

La eficacia del programa se evaluó a través de 2 estudios transversales en los que se encuestó a todas las personas encargadas del cuidado de los niños, cuando estos últimos presentaban edades comprendidas entre 1 mes a 4 años. La primera encuesta se inició simultáneamente con la primera intervención, y la zona de control de 3 meses (encuesta 2) se realizó después que la formación se completó. Se disponía de zinc como suministros en todos los canales de la zona de intervención. Luego de finalizar el estudio en los 6 de PHCs, se llevó a cabo la segunda encuesta transversal  (estudio 3), esto se realizó 6 meses después del comienzo de la intervención. Durante las encuestas, se evaluaron ciertas características sociodemográficas de las familia y de los cuidadores, se les preguntó sobre historia de diarrea, tos, respiración rápida o dificultad respiratoria en las últimas 24 h, 2 y 4 semanas, y las hospitalizaciones en cualquier momento durante los últimos 3 meses. Si un niño había presentado diarrea en las últimas 4 semanas, se recolectaban los datos sobre el sistema de salud consultado, el uso de antibióticos, anti diarreicos, o de drogas de identidad desconocida, junto al uso y prescripción de sales de rehidratación oral y zinc. La identidad de la presunta droga fue confirmada mediante el examen de los restos de medicamentos, botellas o tiras, así como la prescripción escrita si esto era posible. La investigación reveló que los jarabes, tabletas,  y polvos de origen desconocido eran a menudo antibióticos. Si un niño había tenido más de 1 episodio de diarrea en las últimas 4 semanas, se recopiló información sobre el episodio más reciente. Si un niño había sido hospitalizado más de una vez en los últimos 3 meses, se obtuvo información sobre la hospitalización más reciente.

Se estimó un tamaño muestral de 8000 a 9000 niños de edades comprendidas entre 1 mes a 4 años, que estaban disponibles en 3 PHCs. Se lo calculó como el adecuado para detectar un 30% de variación en las tasas de uso de sales de rehidratación oral durante diarrea (cuando esta ocurrió en las últimas 4 semanas), una reducción del 15% en el uso de drogas en la diarrea, una reducción del 20% en las consultas por diarrea a servicios de salud, con un 90% de potencia y un 95% de confianza.

Se utilizó el ordenador llamado Fox Pro software (Microsoft Corp, Redmond, WA), para rango y  comprobaciones de coherencia. Se analizaron los datos mediante Stata 8 (Stata Corp, College Station, TX). El análisis relacionado con el tratamiento, fuentes de atención, el tratamiento recetado durante la atención médica, y el uso de sales de rehidratación oral y zinc, se basaron en el más reciente episodio de diarrea de las 4 semanas anteriores a la entrevista. Los datos sobre el uso del zinc se basaron en los episodios de diarrea en que este fue prescripto, y si transcurrieron 14 días desde esa fecha.

En los niños menores de 2 meses, la diarrea fue definida en base al informe del cuidador, como el reciente cambio en la consistencia y / o frecuencia de las deposiciones; y para niños mayores como 3 deposiciones o heces acuosas en un período de 24 horas.  La infección respiratoria baja y aguda (IRB) se definió como la presencia de tos o dificultad respiratoria, según lo informado por la madre.  Las fuentes de atención fueron clasificados como trabajadores Anganwadi, proveedores privados, y otros. Estos últimos incluían la los médicos de atención primaria de la salud, auxiliares de enfermería, y farmacias.  La “hospitalización” se definió como paciente internado en sistema público o privado, cualquiera sea la duración de su estadía.

Resultados

Las características de los hogares incluidos en la estudio de referencia fueron similares tanto los de la intervención y como los de las zonas de control, con la excepción de la prevalencia del IRB, que fue significativamente mayor en las áreas de control (P .0001). Los cuidadores estaban disponibles para la entrevista en el 93% de los hogares elegibles para la evaluación durante las 2 encuestas (estudios 2 y 3). La mediana de intervalo entre el comienzo de la intervención y el estudio 2 fue de 141 días (rango intercuartílico [IQR]: 112-158 días) y de 151 días (IQR: 136-165 días) en la intervención y control de las comunidades respectivamente. La mediana de intervalo entre el final de los estudios 2 y 3 fue de 120 días (IQR: 106-139 días) y de 113 días (IQR: 99-123 días) en las comunidades de intervención y control respectivamente.
Con el paso del tiempo, el tratamiento fue cada vez más consultado a los trabajadores de Anganwadi , y los proveedores privados fueron menos consultados. Como hipótesis, la prescripción de fármacos de identidad desconocida (P .0001) y de antibióticos orales fue también menor (P .0001) en las zonas de intervención (estudio 3). La mediana (IQR) de los costos de tratamiento de un episodio de diarrea fue de 25 rupias (IQR: 8-60 rupias) y 50 rupias (IQR: 25-100 rupias) en el estudio 2, y nada (IQR: 0-28 rupias) y 40 rupias (IQR: 20-85 de rupias) en el estudio 3 en el grupo de la intervención y de control respectivamente.

Las tasas de prescripción de sales de rehidratación oral fueron significativamente mayores en los comunidades de intervención que en el control, en las encuestas 2 (P .0001) y 3 (P .0001). El Zinc se prescribió en el 35,9% y 60,0% de los episodios de las 2 encuestas, respectivamente, en las comunidades de intervención. Las tasas de utilización de sales de rehidratación oral fueron mayores en las comunidades con intervención que en el control en el estudio 2 (odds ratio [OR]: 6,33; del 95% intervalo de confianza [IC]: 2.38-16.80; P .0001) y en el estudio 3 (OR: 13,36; IC 95%: 9.00-19.80; P .0001).  Los comprimidos de zinc se había utilizado en el 36,5% (n 1571) y 59,8% (n 1649) de los episodios de diarrea en estudio 2 y 3, respectivamente.  El 70,0% y 61,9% de los cuidadores de los 2 estudios completó 14 días de tratamiento. Hubo una menor prevalencia de diarrea en las últimas 24 horas (P .003) y 2 semanas (P .0001) en la comunidad de intervención en comparación con la del control en el estudio 3. Usando el término local para la neumonía o la definición de la OMS de IRB, la prevalencia fue menor (P .0001) en las áreas de intervención en comparación con el control (estudio 3).
Los ingresos hospitalarios por cualquier causa fueron también significativamente menor es en las zonas de intervención que en las zonas de control, en el estudio 3 (P .0001), así como las hospitalizaciones a causa de diarrea (P .023) y neumonía (P .0001).

Discusión

Una intervención incluyó la educación a cuidadores para fomentar la inclusión de zinc y sales rehidratación oral en los episodios de diarrea durante la infancia, y el abastecimiento de zinc tanto por parte de los sistemas en salud públicos como privados. Esto se asoció con sustanciales beneficios en la salud de los niños. Estos incluyen la reducción de la prevalencia de diarrea y neumonía, y todas las causas de hospitalización por diarrea y neumonía. La intervención también dio lugar a más fácil acceso a la atención médica, la reducción del uso injustificado de drogas inyectables durante la diarrea y la reducción de los gastos familiares para la atención de la misma.  Esto se acompaño de un aumento en la utilización se sales de OMS, siendo este el pilar del tratamiento de la diarrea.

Varios factores pueden haber contribuido a una amplia aceptación de esta intervención. Los estudios han demostrado que las comunidades deseaban un tratamiento específico para la diarrea. Además la promoción de zinc y sales de rehidratación oral juntos, la disponibilidad de ambos en la comunidad, la educación y la eficacia dieron lugar a que las personas que cuidaban a los niños consultaran más por diarrea, y por consiguiente, el aumento del uso de sales de rehidratación oral. También  pudo haber sido que las familias consultaran más al sistema de salud, en busca de un nuevo tratamiento. La reducción en el uso injustificado de la terapia con medicamentos durante la diarrea puede haber resultado de la utilización más frecuente del uso de los sistemas de salud como fuente terapéutica, de la disminución de la gravedad de los episodios y de la reducción de la morbilidad por diarrea. La reducción de prescripción farmacológica por parte de los médicos del sistema privado es coherente con la creencia de que la prescripción de zinc y sales de rehidratación oral junta sería percibida por las familias de los niños afectados como más cercana a sus expectativas de un tratamiento satisfactorio.

La reducción de la morbilidad por diarrea y neumonía tal vez se asocie con la introducción del tratamiento con zinc, ya que no se asocia a la mejora del cumplimiento de la norma de la OMS, incluyendo sales de rehidratación oral.  Además, esto coincide con algunos de los ensayos aleatorios de tratamiento con zinc para la diarrea, realizados con anterioridad, que  han demostrado reducción de la morbilidad.  La reducción en el uso de agentes anti diarreicos puede ser un efecto indirecto del tratamiento con zinc, debido a la formación en la rutina del manejo de casos, incluyendo el uso prudente de antibióticos.

La reducción de las hospitalizaciones por diarrea puede deberse a varios factores, tales como disponibilidad al tratamiento, aumento de las tasas de uso de sales de rehidratación oral y el uso de tratamiento con zinc, y en general la educación en la búsqueda de atención temprana y tratamiento precoz durante la diarrea. El tratamiento con zinc también contribuyó significativamente a la reducción hospitalizaciones de forma indirecta, esto se apoya por el descenso de hospitalizaciones por neumonía, ya que no específica el tratamiento de la neumonía que fue suministrado.
Las conclusiones de este estudio coinciden con observaciones de una comunidad, basadas en una intervención en Bangladesh, India, que informó que el tratamiento de la diarrea, la educación y el fácil acceso a la comunidad al zinc y las sales de rehidratación oral entre los cuidadores se asocian con una reducción de la morbilidad y mortalidad  global infantil causada por diarrea. En este estudio, también se reportan mayor uso de sales de rehidratación oral y reducción del uso de drogas para tratar la diarrea. La baja tasa de uso de sales de rehidratación oral en las comunidades de control es un motivo de preocupación. El promedio nacional de la tasa de utilización de sales de rehidratación es del 18% para la diarrea infantil, y tiende a ser mayor en las zonas urbanas.

Se deben señalar varias e importantes limitaciones de este estudio. Es posible que los efectos observados puedan estar influidos por distintos factores del tratamiento con zinc.  No se puede excluir la posibilidad de presentar sesgo a favor de las comunidades de intervención para la prevalencia de diarrea y neumonía. A pesar que la gestión de los casos, incluidos los del tratamiento con zinc, sólo previene la diarrea, aún así se observó un impacto en la neumonía. En los resultados reportados en este estudio se encuentran  niños de edades comprendidas entre 1 mes a 4 años, pero en la eficacia demostrada en otros ensayos, se observó un efecto beneficioso al suplementar con zinc a la diarrea aguda solamente en niños mayores de 6 meses de edad y no en infantes más jóvenes. Se necesitan más estudios para evaluar el impacto del tratamiento con  zinc en la primera infancia, especialmente en entornos en los que la prevalencia de bajo peso al nacer  presente altas tasas. Por último, la prevalencia basal de IRB fue significativamente mayor en el las comunidades de control que en las comunidades que fueron objeto de intervención. Debido a que estos datos se obtuvieron en sólo una tercera parte de de los casos, es posible que estos resultados sean un hallazgo sin importancia, para mayor información esto podría ser evaluado en estudios posteriores.

Conclusiones:

Este estudio demuestra que una intervención para mejorar la diarrea por medio de la utilización de sales de rehidratación oral y zinc es factible y muy aceptable en las zonas rurales de las comunidades Indias. Los resultados beneficios para la salud son sustanciales y logran una reducción en el costo de la diarrea en las familias, en comparación con las prácticas actuales. Además esta intervención debería ser una prioridad en la India y otros países con alta carga de morbilidad a causa de diarrea y neumonía.
Comentario:

Un trabajo de gran relevancia clínica en el ejercicio de la pediatría, a causa de la prevalencia de diarrea y su morbilidad en países como el nuestro. Los resultados parecen concluyentes y reforzados por otras investigaciones. La utilización del zinc junto a las sales de OMS parece ser una propuesta interesante para el tratamiento de la diarrea, más allá de los aparentes beneficios del zinc esto fomenta la utilización de las sales de rehidratación oral como el pilar del tratamiento. Sería interesante el nuevo desafío de la aplicación local de estas novedosas  propuestas.

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