Archivos para 24 julio 2009

Intenciones de las madres respecto a que sus hijas y ellas mismas reciban la vacuna contra el virus del papiloma humano…

Pediatrics

Intenciones de las madres respecto a que sus hijas y ellas mismas reciban la vacuna contra el virus del papiloma humano: estudio nacional de enfermeras

 

Por Jessica A. Kahn a, Lili Ding b, Bin Huang b, Gregory D. Zimet c, Susan L. Rosenthal d, A. Lindsay Frazier e

 

a Division of Adolescent Medicine, Department of Pediatrics
b Center for Epidemiology and Biostatistics, Cincinnati Children’s Hospital, Cincinnati, Ohio, Estados Unidos
c Division of Adolescent Medicine, Indiana University, Indianápolis, Indiana, Estados Unidos
d Division of Adolescent and Behavioral Health, University of Texas Medical Branch at Galveston, Galveston, Texas, Estados Unidos
e Division of Pediatric Oncology, Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

 

 

 

Objetivos: Los propósitos de este estudio fueron examinar la intención de las madres de vacunar a sus hijas y a ellas mismas contra el virus del papiloma humano y determinar los factores demográficos, del comportamiento y de la actitud asociados con la intención de vacunar a sus hijas.

Métodos: Estudiamos a 10.521 madres estadounidenses, todas ellas enfermeras, entre junio de 2006 y febrero de 2007. Utilizamos modelos de regresión logística multivariable para determinar cuáles de los siguientes factores estaban asociados con la intención de la madre de vacunar a su hija de 9 a 12 años de edad: factores demográficos, historia ginecológica, creer que su hija debiera someterse regularmente a la prueba de Papanicolau, creer en los resultados de la prueba de Papanicolau (escala de 3 puntos) y creer en las vacunas contra el virus del papiloma humano (escala de 7 puntos que mide las creencias acerca de la eficacia de la vacuna contra el virus del papiloma humano, impacto de la vacuna sobre los comportamientos sexuales y el estudio con la prueba de Papanicolau, gravedad de y susceptibilidad a la enfermedad por el virus del papiloma humano y recomendaciones clínicas previstas).

Resultados: De las 8.832 madres que participaron en el estudio (tasa de respuesta del 84%), 7.207 tenían, al menos, una hija. De las madres con una hija, el 48% quería vacunarla si la hija tenía de 9 a 12 años de edad, el 68% si tenía de 13 a 15 años de edad y el 86% si tenía de 16 a 18 años de edad. El 48% de las madres querría recibir la vacuna si se lo recomendaban. En los modelos de regresión multivariable, las variables asociadas significativamente con la intención de vacunar a su hija de 9 a 12 años de edad fueron creer que su hija debía someterse regularmente a una prueba de Papanicolau y las creencias sobre las vacunas contra el virus del papiloma humano.

Conclusiones: En este primer estudio nacional sobre las actitudes de las madres ante las vacunas contra el virus del papiloma humano, la intención de vacunar a una hija de < 13 años de edad fue menor que la de vacunar a una hija de mayor edad, lo que contrasta con las recomendaciones de centrar la vacunación en las niñas de 11 a 12 años de edad. Las intervenciones educacionales diseñadas para modificar la predisposición de las madres a vacunar a sus hijas deben centrarse en la eficacia de la vacuna contra el virus del papiloma humano, el impacto de la vacunación sobre el comportamiento, la percepción del riesgo del virus del papiloma humano y el apoyo de los profesionales a la vacunación.

 

Pediatrics (Ed Esp).2009; 67(06) :325-31

Palabras clave: null

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una infección de transmisión sexual (ITS) de gran prevalencia que puede causar condilomas, cáncer cervical y otras neoplasias. Estas enfermedades son responsables de una importante morbilidad, mortalidad y gastos sanitarios en todo el mundo. La US Food and Drug Administration autorizó en junio de 2006 una vacuna tetravalente contra el VPH, y se espera que pronto autorice una vacuna bivalente. Ambas vacunas son muy eficaces en la prevención de la infección persistente por el VPH 16 y 18, tipos de alto riesgo que muestran una asociación causal con el cáncer cervical y otros cánceres anogenitales, y en la prevención de las lesiones precursoras del cáncer cervical causadas por estos tipos de VPH1,2. La vacuna tetravalente está autorizada para niñas y mujeres de 9 a 26 años de edad, y el US Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ha recomendado a los profesionales que centren la vacunación contra el VPH en las niñas de 11 a 12 años de edad3. Se está realizando ensayos clínicos que exploran la eficacia de la vacunación contra el VPH en mujeres de mayor edad, y en el futuro podría autorizarse una vacuna contra el VPH para mujeres de > 26 años de edad.

Las actitudes de los padres acerca de las vacunas contra el VPH serán determinantes cruciales de la vacunación de las adolescentes. Estudios anteriores han demostrado que los padres suelen apoyar la vacunación de sus hijos, aunque algunos plantean preocupaciones concretas sobre que reciban una vacuna contra una ITS, y otros son reacios a inmunizar a sus hijas a la edad fijada para la vacunación4-8. La mayoría de los estudios publicados incluyó a padres de un área geográfica determinada y fue realizada antes de la autorización de la vacuna. Por ello realizamos un estudio nacional tras la autorización sobre madres de adolescentes y de mujeres adultas jóvenes. Los objetivos fueron: 1) caracterizar las actitudes de las madres acerca de las vacunas contra el VPH y la intención de vacunar a sus hijas en distintos grupos de edad, 2) explorar la intención de las madres de vacunarse, si la vacuna estuviera recomendada para mujeres de su edad y 3) determinar los factores demográficos, del comportamiento y de la actitud asociados con la intención de vacunar a una hija en distintos grupos de edad.

PARTICIPANTES Y MÉTODOS

La muestra de estudio constó de las madres de los niños que participaron en el Growing Up Today Study (GUTS), un estudio nacional longitudinal de los adolescentes estadounidenses9. Las madres participaban en el Nurses’ Health Study II (NHS II), un estudio nacional longitudinal de cohorte sobre 116.686 mujeres enfermeras, instaurado en 1989. En 1996 se pidió a las participantes de NHS II con un hijo de 9 a 14 años de edad que su hijo participase en un nuevo estudio longitudinal (GUTS). Se recibió la contestación al cuestionario inicial de 16.882 niños y niñas, lo que representa 12.717 madres. Este estudio fue realizado sobre los datos de una encuesta por correo a las madres, realizada dos veces entre junio de 2006 y febrero de 2007 (es decir, durante el primer año tras la aprobación de la vacuna tetravalente por la US Food and Drug Administration). De las 12.717 participantes en el NHS II incluidas inicialmente (en 1996) como madres de participantes en el GUTS, 10.521 (83%) recibieron esta encuesta. Las demás no la recibieron porque durante los 10 años anteriores su hijo había rechazado la participación en el GUTS, la madre había rehusado participar en el NHS II, había fallecido el niño o la madre, o la madre no había contestado a la última encuesta del NHS II. Las madres contestaron una sola vez a la encuesta del estudio, aunque tuvieran más de un hijo incluido en GUTS, y las madres incluidas en este análisis fueronlas que indicaron tener al menos una hija. El comité de Ética del Brigham and Women’s Hospital aprobó el estudio.

Las participantes cumplimentaron por escrito un cuestionario que evaluó las siguientes variables independientes (tabla 1): factores demográficos, historia de pruebas de Papanicolau en la madre y su hija, antecedente de infección por el VPH o de enfermedad relacionada (como condilomas, pruebas anormales de Papanicolau, displasia cervical o cáncer cervical), historia de tabaquismo, frecuencia de comunicación con su hija sobre la prueba de Papanicolau, creencia en la importancia de la práctica regular de la prueba de Papanicolau en su hija, creencias personales sobe la prueba de Papanicolau (escala de 3 puntos) y creencias sobre las vacunas contra el VPH (escala de 7 puntos). Las creencias personales sobre la prueba de Papanicolau y las vacunas contra el VPH se midieron con escalas adaptadas de nuestro trabajo anterior y basadas en un modelo conceptual guiado por las teorías del comportamiento sanitario, como la teoría del comportamiento planeado, la teoría cognitiva social y el modelo de creencia en la salud10-12. La tabla 2 muestra los puntos individuales de ambas escalas.

TABLA 1. Características de las madres participantes en el estudio

TABLA 1. Características de las madres participantes en el estudio

TABLA 2. Variables asociadas con la intención de vacunar a su hija contra el VPH: resultados de los modelos de regresión
logística no ajustados

TABLA 2. Variables asociadas con la intención de vacunar a su hija contra el VPH: resultados de los modelos de regresión

Las preguntas que evaluaron los resultados, intención de vacunar a una hija y a sí misma, estaban precedidas por un párrafo de introducción sobre el VPH y las vacunas específicas. El párrafo indicaba que: 1) el VPH provoca una infección muy común de transmisión sexual y que puede producir condilomas, anomalías en la prueba de Papanicolau, cáncer cervical y otros tipos de cáncer, y 2) la vacuna tetravalente contra el VPH podía prevenir ∼90% de los condilomas y el 70% de los cánceres cervicales, y tiene su máxima eficacia cuando se administra antes de la iniciación en las relaciones sexuales. Los resultados fueron: 1) la probabilidad, indicada por la madre, de vacunar a una hija en cada uno de los 3 grupos de edad (9-12, 13-15 y 1618 años), si tenía una hija en cada grupo y suponiendo que la vacuna es segura, asequible, eficaz y está recomendada para cada grupo de edad, y 2) la probabilidad, indicada por la madre, de vacunarse ella misma, si se recomendase la vacunación contra el VPH a mujeres de su edad. Las 5 posibles respuestas oscilaron entre sumamente probable y prácticamente imposible. Definimos las que pretendían vacunar a su hija como las que informaron de una gran o media probabilidad de solicitar la vacunación de una hija en cada grupo de edad. Las que no deseaban vacunar a su hija fueron las que informaron que solicitar la vacunación de su hija no era probable ni improbable, poco probable o prácticamente imposible.

Como el ACIP recomienda dirigir la vacunación a las niñas de 11 a 12 años de edad, primero nos centramos en la intención de vacunar a una hija de esta edad como resultado. Aplicamos un modelo de regresión logística no ajustado y ajustado para determinar si los siguientes factores estaban asociados con la intención de vacunar a una hija de 9 a 12 años de edad: factores demográficos, historia de pruebas de Papanicolau, antecedentes de VPH, historia de tabaquismo, comunicación con la hija acerca de la prueba de Papanicolau, creencia en la importancia de la prueba de Papanicolau, creencias personales sobre la prueba de Papanicolau y creencias sobre las vacunas contra el VPH. Las variables asociadas con los 2 resultados con una p ≤ 0,10 en los modelos de regresión no ajustados se introdujeron en el modelo de regresión multivariable. Como los estudios anteriores han demostrado que los padres son reacios a vacunar a las hijas de me-nor edad (≤ 12 años) en comparación con las de mayor edad (≥ 16 años), también examinamos si hubo diferencias en los facto-res asociados con la intención de las madres de vacunar a sus hijas en distintos grupos de edad. Dividimos el resultado en: 1) pretende vacunar a las hijas de mayor y menor edad (16-18 y 912 años de edad); 2) pretende vacunar a las hijas mayores, pero no a las menores (16-18, pero no 9-12 años de edad), y 3) no pretende vacunar a las hijas (ni 16-18 ni 9-12 años de edad). No creamos un grupo de madres que pretendiera vacunar sólo a las hijas de menos edad porque representó a un muy pequeño porcentaje de participantes (< 1%). Mediante la regresión logística polinómica determinamos qué factores se asociaron con la intención de vacunar a las hijas de mayor y menor edad, y con la intención de vacunar sólo a las de mayor edad, comparado con la intención de vacunar a las hijas (grupo de referencia).

RESULTADOS

De las 10.521 madres elegibles que recibieron la en-cuesta la devolvieron cumplimentada 8.832 (tasa de respuesta del 84%), y 7.207 informaron en ella que tenían al menos una hija. La edad del hijo incluido en el GUTS osciló entre 19 y 24 años de edad, pero no se dispuso de información sobre el número o la edad de las hijas. La tabla 1 muestra las características demográficas de la muestra. El coeficiente α de Cronbach de la escala que midió las creencias sobre la prueba de Papanicolau fue de 0,76 y de las creencias sobre las vacunas contra el VPH de 0,75, lo que indica una buena fiabilidad y consistencia interna.

Las madres informaron de una mayor probabilidad de vacunar a una hija de mayor edad comparada con una de menor edad: el 48% tenía muchas o alguna probabilidad de vacunar a su hija de 9 a 12 años de edad, el 68% a su hija de 13 a 15 años de edad y el 86% a su hija de 16 a 18 años de edad. El 48% de las madres tenía muchas o alguna probabilidad de vacunarse si estuviera recomendado para su edad. La figura 1 muestra la probabilidad de vacunar a las hijas de mayor edad, comparado con las de menor edad. Algo menos de la mitad de las madres (48%) pretendía vacunar a una hija de menor o mayor edad, el 38% sólo a una hija de mayor edad, el 13% no quería vacunar a su hija y el 0,2% sólo pretendía vacunar a una hija de menor edad.

Fig. 1. Porcentaje de madres que quiere vacunar a su hija mayor (16 a 18 años de edad) o menor (9 a 12 años de edad) contra el VPH.

Las variables significativamente asociadas con la intención (definida como muy o algo probable) de vacunar a una hija de menor edad (9-12 años de edad) en los modelos de regresión logística no ajustados fueron: factores demográficos, historia de VPH y de prueba de Papanicolau, intención de realizar una prueba de Papanicolau, tabaquismo, comunicación con la hija acerca de la prueba de Papanicolau, creencia en que la hija se someterá regularmente a una prueba de Papanicolau, creencias personales sobre la prueba de Papanicolau y creencias sobre las vacunas contra el VPH (tabla 2, modelo 1). La probabilidad de clara concordancia, comparada con una abierta discordancia, entre la intención de vacunar a una hija y cada uno de los puntos de la escala que mide las creencias acerca de las vacunas contra el VPH osciló entre 3,4 y 17,4. La máxima razón de probabilidad (> 10,0) correspondió a la asociación con la creencia de que la vacuna contra el VPH protege frente al cáncer, y que las vacunas son una buena forma de proteger la salud de la hija. En los modelos de regresión logística ajustados, las variables significativamente asociadas con la intención de vacunar a una hija de menor edad (9 a 12 años) fueron la creencia en que la hija se sometería regularmente a la prueba de Papanicolau y las creencias sobre las vacunas contra el VPH (tabla 3, modelo 1). El aumento en una unidad de la puntuación media en la escala de creencia en la vacuna contra el VPH se asoció con casi 5 veces la probabilidad de pretender vacunar a una hija de 9 a 12 años de edad contra el VPH.

TABLA 3. Variables asociadas con la intención de vacunar contra el VPH a la hija: resultados de los modelos multivariables

Tabla 3. Variables asociadas con la intención de vacunar contra el VPH a la hija: resultados de los modelos multivariables

Al clasificar de 3 maneras los resultados para explorar los factores asociados con la intención de vacunar a las hijas a distintos grupos de edad, las variables significativamente asociadas con la intención en los modelos de regresión logística no ajustados coincidieron en gran medida con los análisis antes descritos, en los que el resultado fue la intención de vacunar a una hija de mayor edad (tabla 2, modelo 2). Sin embargo, la magnitud de la razón de probabilidades asociada con las creencias sobre las vacunas contra el VPH fue mayor en el último grupo de análisis. Los modelos de regresión logística polinómica demostraron que 4 variables se asociaron de forma independiente con la intención de vacunar a las hijas de mayor y menor edad, comparado con la intención de no vacunar: historia materna de VPH o de enfermedad relacionada, informe de la madre de prueba de Papanicolau en la hija durante el año anterior, creencia de la madre en que la hija se someterá regularmente a una prueba de Papanicolau y creencias sobre las vacunas contra el VPH (tabla 3, modelo 2). Las probabilidades de la intención de vacunar a una hija mayor aumentaron casi 15 veces, y las de la intención de vacunar a la hija de mayor o menor edad en 50 veces (comparado con la intención de no vacunar a la hija), por cada punto de aumento en la puntuación de la escala de las creencias sobre la vacuna contra el VPH.

DISCUSIÓN

En este estudio de madres estadounidenses, el 48% de las participantes informó que probablemente vacunarían contra el VPH a una hija de < 13 años de edad. Nuestros hallazgos difieren de los de estudios previos, que mostraron mayores grados de intención. En estudios recientes sobre padres, realizados en Estados Unidos, Canadá y Reino Unido, del 74% al 81% de los padres indicó que vacunarían a sus hijas de < 13 años de edad4,5,7. Es posible que las menores tasas de intención indicadas por las madres en nuestro estudio puedan ser explicadas por diferencias de la muestra del estudio, la inclusión y la recogida de datos. Aunque sería de esperar que las enfermeras aceptasen más la vacunación que otros padres, las participantes en este estudio tenían unos ingresos medios relativamente elevados, y el mayor nivel socioeconómico puede asociarse con una me-nor aceptación de las vacunas, contra el VPH y de otro tipo7. Dos de los estudios anteriores consistieron en entrevistas telefónicas. Los padres pueden ofrecer unas respuestas más positivas acerca de la intención de vacunar en una entrevista que en una encuesta confidencial por escrito, si creen que el entrevistador desea obtener respuestas positivas. Además, cada estudio presentó la vacunación contra el VPH en un contexto distinto. Por ejemplo, en el estudio de los padres canadienses, los investigadores preguntaron por la vacunación en el contexto de un programa de vacunación escolar, de financiación pública, que puede ser más factible que los programas de financiación privada de Estados Unidos. Por último, nuestra tasa de respuesta, 84%, fue mayor que la de los estudios anteriores, que osciló entre el 22% y el 57%. Es posible que quienes optaron por participar en los estudios anteriores estuvieran más interesados en un estudio relacionado con las vacunas y las aceptasen en mayor medida.

La intención de vacunar a una hija < 13 años de edad fue sustancialmente menor que la intención de vacunar a una hija de mayor edad, aunque el ACIP recomiende dirigir la vacunación a las niñas de 11 o 12 años de edad. Esta renuencia a vacunar a las niñas de menor edad es similar a los hallazgos de estudios anteriores sobre padres6,13,14 y profesionales15-18. En un estudio cualitativo que incluyó a madres de niñas de 8 a 14 años de edad, Waller et al13 observaron que, pese al entusiasmo general de las madres respecto a la vacunación, algunas estaban preocupadas porque provocase un aumento de las conductas sexuales de riesgo y de otras ITS, y resultaría incómodo explicar la vacuna contra el VPH a las niñas de menor edad. Aunque casi el 90% de las madres de nuestro estudio quería vacunar a una hija de > 16 años de edad, preocupa el hallazgo de que menos del 50% quisiera vacunar a una hija de < 13 años de edad, porque la vacunación contra el VPH tiene la máxima eficacia cuando se administra antes de la iniciación en las relaciones sexuales y, por ello, de la exposición a la infección genital por el VPH19. Nuestros resultados indican que los mensajes de salud pública debieran centrarse en la importancia de vacunar a las adolescentes más jóvenes y reforzar las actuales pautas del ACIP.

La identificación de los factores relacionados con la intención de recibir la vacuna contra el VPH es importante porque puede informar del desarrollo de intervenciones basadas en pruebas diseñadas para aumentar las tasas de vacunación en las mujeres jóvenes. Una gran cantidad de trabajo teórico y empírico ha demostrado que la intención está intensamente ligada a los comportamientos relacionados con la salud, como la decisión de ser vacunada20,21. Así, las intervenciones que tratan de aumentar la intención centrándose en los factores asociados con ella pueden incidir sobre los comportamientos relacionados con la salud. Las creencias de las madres acerca de la importancia de la práctica regular de la prueba de Papanicolau y acerca de las vacunas contra el VPH se asociaron con la vacunación de una hija de < 13 años de edad. Las madres con antecedente de VPH, las que informaron que su hija se había sometido a una prueba de Papanicolau, las que creían que su hija se sometería regularmente a la prueba de Papanicolau y las que tuvieron creencias más positivas acerca de la vacunación contra el VPH tuvieron más probabilidades de informar que sólo vacunarían a sus hijas de mayor edad, o a las de mayor y menor edad, comparado con las madres que no querían vacunar a su hijas. En resumen, un grupo de factores, entre ellos la historia ginecológica, las creencias sobre la prevención del cáncer cervical y las creencias sobre las vacunas contra el VPH, parecen ser los factores clave que influyen sobre intención de las madres de vacunar contra el VPH a sus hijas. Las muy elevadas razones de probabilidades asociadas con las creencias acerca de las vacunas contra el VPH indican que estas creencias pueden ser uno de los más potentes factores modificables en la decisión de una madre de vacunar a su hija.

Los puntos individuales que componen la escala que mide las creencias acerca de la vacunación contra el VPH evaluaron los beneficios percibidos de la vacunación en general, y específicamente contra el VPH (es decir, la protección contra los condilomas y el cáncer cervical), las barreras a la vacunación, consistentes en las consecuencias adversas de la vacunación sobre el comportamiento, la gravedad del VPH, la susceptibilidad al VPH y las enfermedades relacionadas y la creencia que un profesional recomendaría la vacunación. En los análisis univariados, todas se asociaron significativamente con la intención de vacunar a su hija, pero los más potentes factores de predicción de la intención fueron la creencia en que la vacuna contra el VPH constituye la mejor protección contra el cáncer cervical y en que la vacunación es una buena manera de proteger la salud de la hija. Estos hallazgos coinciden con los de los estudios anteriores que examinaron la aceptación por los padres de las vacunas contra el VPH y otras ITS, en los que los padres informaron constantemente de un gran deseo de proteger a sus hijos de la enfermedad mediante la vacunación13,14,22-24. Los estudios anteriores también han demostrado que la aceptación por los padres de la vacunación contra el VPH se asocia con la percepción de menos barreras (como la preocupación por comportamientos sexuales de riesgo de la adolescente tras la vacunación), la percepción de la susceptibilidad al VPH y el aval del médico5-7. En conjunto, los hallazgos de nuestro y los otros estudios demuestran que un conjunto bastante constante de factores modificables se asocia con la intención de vacunar a la hija contra el VPH. Estos factores pueden abordarse fácilmente en intervenciones en la consulta o de salud pública centrados en los padres. Por ejemplo, los profesionales y los educadores sanitarios pueden conseguir la máxima eficacia de sus esfuerzos para ani-mar a los padres a considerar la vacunación de sus hijos destacando la seguridad de las vacunas contra el VPH y su gran eficacia prevista en la prevención del cáncer cervical, subrayar que el VPH es habitual y que las enfermedades relacionadas con el VPH pueden ser graves, y afirmando explícitamente su propio apoyo a la vacunación.

Una de las limitaciones de este estudio consiste en que todas las madres eran enfermeras, la mayoría de raza blanca, y la media de ingresos económicos era relativamente elevada, por lo que los hallazgos pueden no ser generalizables a todas las madres estadounidenses. Las madres que son enfermeras pueden tener más probabilidades que las demás de creer en la utilidad de la seguridad de la vacunación25 y de valorarla positivamente26. Aunque todas las participantes tenían al menos una hija, no se supo la edad de cada hija, y es probable que pocas tuvieran hijas de 9 a 12 años de edad en el momento del estudio, de forma que las preguntas fueron, en parte, teóricas. El que todas las participantes tuvieran hijos adolescentes mayores o adultos jóvenes pudo influir en sus respuestas acerca de la predisposición a vacunar a las hijas de mayor edad. En este estudio evaluamos la intención de recibir la vacuna en lugar de la aceptación real de la vacuna. Sin embargo, la intención es uno de los más potentes factores de predicción del comportamiento real21,27 y un reciente estudio sobre padres británicos demostró que la vacunación real fue similar a la intención de los padres, como se indica en estudios anteriores de revisión8. Pese a estas limitaciones, este estudio cuenta con una serie de potencias singulares, como el gran número de participantes, la muestra nacional del estudio, la evaluación de las actitudes tras la autorización y la evaluación de la intención de vacunar a las hijas de distinta edad. Además, puede ser especialmente valioso evaluar las creencias de las enfermeras, porque puede ser importante centrar las intervenciones en estas profesionales, ya que los padres solicitan guía sobre la vacunación a los profesionales.

CONCLUSIONES

Los hallazgos de este estudio, junto con la creciente bibliografía sobre la aceptabilidad de la vacuna contra el VPH, ofrecen información que puede ser utilizada para desarrollar intervenciones en la consulta, comunitarias y de salud pública que pueden ayudar a mejorar la aceptación de la vacuna contra el VPH en las madres. El desarrollo de mensajes clave, basados en pruebas, puede aumentar la aceptabilidad de la vacuna en los padres y ayudar a fomentar la tasa de vacunación28.

AGRADECIMIENTO

Este estudio fue financiado por la beca RSGPB-04-009-01CPPB de la American Cancer Society (a la Dra. Frazier).

Comunicación financiera: La Dra. Rosenthal recibió una beca o apoyo financiero y ha sido consultora o miembro del consejo asesor o de revisión de Merck, GlaxoSmithKline y Sanofi-Pasteur; y el Dr. Zimet es coinvestigador principal de una propuesta iniciada por el investigador y financiada por Merck, y ha trabajado en el departamento de conferencias de Merck y ha asesorado a M2 Communications y SciMed. Los demás autores carecen de relaciones financieras relevantes para este artículo.

Los resultados de este estudio fueron presentados parcialmente a la reunión anual de las Pediatric Academic Associations, AAP Presidential Plenary Session, celebrada el 4 de mayo de 2008 en Honolulu, AA, Estados Unidos.

Correspondencia: Jessica A. Kahn, MD, MPH, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Division of Adolescent Medicine, MLC 4000, 3333 Burnet Ave, Cincinnati, OH 45229, Estados Unidos.

 

COPIA DE ARTICULO ORIGINAL CON FINES ACADEMICOS

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OSTEOMELITIS EN NIÑOS. Transición de antibióticos IV a PO

446a

Prolonged Intravenous Therapy Versus Early Transition to Oral Antimicrobial Therapy for Acute Osteomyelitis in Children

Zaoutis T, Localio AR, Leckerman K, Saddlemire S, Bertoch D, Keren R
Pediatrics. 2009;123:636-642

Summary

The study authors note that osteomyelitis, bacterial infection of bone, causes approximately 1% of all pediatric hospitalizations. Current recommendations are that pediatric patients with osteomyelitis receive 4-6 weeks of parenteral (intravenous or IV) antibiotic therapy, but this recommendation is based more on expert opinion than experimental evidence.

In an effort to add to our knowledge about the need to treat intravenously for prolonged periods, Zaoutis and colleagues conducted a retrospective comparison of outcomes of patients who received a prolonged IV course vs those of patients who had “early transition” to oral antibiotics. Subjects’ data were drawn from 29 hospitals participating in the Pediatric Health Information System, a multihospital pediatric administrative database that contains patient, treatment, diagnosis, and outcome variables, including antibiotics and their route.

Subjects were 2-17 years of age, and the data were drawn from 2000-2005 discharges. The authors first identified subjects with osteomyelitis and related codes in discharge diagnoses, and then excluded children with conditions likely to confound outcome, such as immunodeficiencies, sickle cell disease, and other chronic conditions. Osteomyelitis of the head or skull was also excluded.

The authors sought to identify subjects who were otherwise healthy children with acute osteomyelitis. They classified a subject as having “prolonged” parenteral therapy if there was evidence of central venous line placement during the index hospitalization. Otherwise, the subjects were considered to have been transitioned to oral antibiotic therapy at or around discharge.

The outcome of interest was the rate of treatment failure, defined as rehospitalization within 6 months of discharge with a new diagnosis of osteomyelitis, chronic osteomyelitis, or other complication of osteomyelitis. The authors also looked at all-cause rehospitalization, adverse drug reactions, and catheter complications.

They identified 6348 children with osteomyelitis in the dataset and excluded all but 1969 for incomplete data, follow-up time of less than 6 months, or exclusionary conditions. Of the 1969 in the analyses set, 1021 (52%) had an central venous catheter placed. For all children, the treatment failure rate was 4.7%. The rates were essentially the same for the 2 groups, with a failure rate of 5% in the children with prolonged IV therapy compared with 4% in those with early transition to oral therapy. After full adjustment for hospital clustering and variation among hospitals, the difference in failure rate was not significant. The time to failure was not significantly different between the 2 groups at approximately 15 days overall.

Three percent of the prolonged-therapy group experienced a catheter complication and 1.5% experienced an adverse event related to antibiotics (compared with 0.4% of the oral-therapy group). The all-cause rehospitalization was higher (10%) in the group that received prolonged IV therapy group vs 5.9% in the group that had early transition to oral therapy.

The authors concluded that early transition to oral antibiotics in otherwise healthy children with uncomplicated osteomyelitis is as effective as prolonged IV therapy.

Viewpoint

Zaoutis and colleagues point out that the relatively low failure rate would require a very large trial to demonstrate a difference between oral and prolonged IV therapy for osteomyelitis, so that evidence may never actually be compiled. Large observational studies such as this one may offer the best available evidence, but they still can’t overcome biases that may influence who gets placed on different therapies or other biases that might be difficult to detect by retrospective data review. It is revealing that almost half of the otherwise healthy children treated for osteomyelitis in these free-standing children’s hospitals do not receive prolonged IV treatment, making it more difficult to argue that prolonged IV therapy is the “standard of care.” In any case, the strength of this study lies in the number of patients observed. The results suggest that moving toward quicker transition to oral antibiotics is reasonable for otherwise healthy children with uncomplicated osteomyelitis.

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flu H1N1 news GUATEMALA

WASHINGTON (Reuters) Jul 15 – Many people are confused about just how many patients have been infected with the new H1N1 flu, which in turn makes it hard to tell how bad the pandemic is, British researchers have said.

But better methods of measuring the swine flu toll in real-time could help reduce some of that confusion, according to the team at Imperial College London.

And without this information, they said, governments are operating in the dark when assessing what their response should be.

“If you don’t test people, you don’t know how many people are out there who have it,” Dr. Tini Garske, an expert in disease modeling who led the study, said in a telephone interview. “The number of confirmed cases doesn’t tell you a lot.”

The World Health Organization has confirmed 94,512 cases globally and 429 deaths from the H1N1 flu, which was declared a pandemic last month.

The U.S. Centers for Disease Control and Prevention, however, says at least a million people have been infected and the virus is spreading out of control.

Most countries are now only testing a sample of patients, and many people who become infected do not become ill enough to seek medical attention, let alone get tested.

Diagnostic kits for H1N1 are expensive, and most governments save them for when they are really needed.

But if no one knows just how many people are infected overall, with serious disease and with mild disease, how can anyone say how severe the pandemic is?

In an article published online July 14 in the British Medical Journal, Dr. Garske and colleagues said current case fatality ratios are only around 0.5%. This rate is similar to that from seasonal influenza.

But Dr. Garske noted that this varies greatly from country to country. Unlike seasonal flu, H1N1 is causing severe illness in previously healthy young adults and children.

“Accurately predicting the severity of this swine flu pandemic is a very tricky business, and our research shows that this can only be achieved if data is collected according to well-designed study protocols and analyzed in a more sophisticated way than is frequently being performed at present,” Dr. Garske said.

“If we fail to get an accurate prediction of severity, we will not be providing healthcare planners, doctors and nurses, with the information that they need to ensure they are best prepared to fight the pandemic as we head into the flu season this autumn.”

Dr. Garske’s team outlined ways to improve estimates, including using individual towns as examples.

Watching families can also help give researchers an idea of how the flu spreads. If one sick family member infects one other family member, or two, or three, that number can be used to estimate the infection rate in places where cases are not being painstakingly diagnosed and recorded, she said.

“You don’t need to know about everybody, but you need some subpopulations,” she said.

Br Med J 2009.

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DROGAS EN ADOLESCENTES

drogas

Consumo y abuso de substancias entre jóvenes: retos y estrategias para la identificación y la prevención

Enviado por: FAROSHSJD el 01/06/2009     

El uso de alcohol y drogas es un fenómeno común entre los jóvenes. En Canadá la media de edad para el inicio al consumo de alcohol son los 11años y para el cannabis (marihuana) los 12’6; el 12% del los estudiantes adolescentes confiesan haber consumido además otras sustancias aparte de alcohol, cannabis y tabaco. El consumo de de drogas se ve incrementado según avanza la edad de los adolescentes.

Daños asociados: Hay toda una serie de comportamientos de riesgo que se asocian al consumo de drogas. La actividad sexual no planificada, no deseada o sin protección, o la conducción temeraria, son dos de los ejemplos más frecuentes; del consumo pueden derivarse además multitud de complicaciones médicas. Identificación y tratamiento: Aunque existen diversas herramientas de evaluación, como el AUDIT o el CRAFFT —validados para el trabajo con adolescentes—, no todos los médicos la practican de manera regular.

La evidencia científica disponible sobre tratamientos efectivos es escasa. Algunos programas para adolescentes —los del tipo Solo di NO, por ejemplo— son inefectivos en su intento de erradicar el consumo. Existe una creciente convicción de que las estrategias de “reducción de daños” pueden ser más efectivas. En cualquier caso es incuestionable el papel clave que tienen familia y profesionales de la salud en cuanto a identificadores e impulsores de las medidas de intervención tanto preventivas como terapéuticas.

Fuente: Canadian Medical Association

Resumen analítico

Contexto

El uso de alcohol y drogas es un fenómeno común entre jóvenes. El estudio sobre tabaquismo juvenil de 2004-5 realizado en Canadá, detectó que la edad media de inicio al consumo de alcohol son los 11 años, y la de cannabis (marihuana) los 12’6; además el 12,5% de estos estudiantes confirmaron haber utilizado otras substancias diferentes al alcohol, tabaco o cannabis.

Prevalencia del consumo y abuso de substancias
La Tabla 1 muestra las drogas comunes que se encuentran en la calle y sus efectos (fuente complementaria recomendada por FAROS:http://www.drugabuse.gov/nidaespanol.html).


Tabla 1.

Droga También conocida como Método de ingestión Efectos clínicos Duración efecto Complicaciones agudas
Cannabis Hierba, Marihuana, hachís Fumada, oral Distorsión de los sentidos, conjuntivitis, estimula el apetito 1-3 horas Síntomas sicóticos (alucinaciones visuales y auditivas, ilusiones paranoides, confusión y amnesia
Éxtasis (metilendioxi-metamfetamina) E, X, XTC Oral, inhalado Efectos estimulantes, euforia, rechinamiento de dientes involuntario que se produce durante el sueño. 1-6 horas dependiendo de la dosis Caída o elevación anormal del sodio en la sangre (hipo e hipernatremia), convulsiones, rabdomiolisis (Es la descomposición de las fibras musculares que ocasiona la liberación de los contenidos de dichas fibras (mioglobina) en el torrente sanguíneo. Algunas de éstas son tóxicas para el riñón y con frecuencia causan daño renal.).

 

Puede estar contaminada con otras substancias como efedrina, dextrometorfano, ketamina, cafeína, cocaína y/o metamfetamina.

Metamfetamina cristalina Speed, cristal, ice, hielo, meta Oral, inhalada, fumada, inyectada (intramuscular) Efectos estimulantes, excitación emocional, enrojecimiento de la cara 6-8 horas si inyectada o tomada vía oral
10-12 horas si fumada
Dolor torácico, hipertensión, taquicardia hipertermia (fiebre)
Cocaína Coca, nieve, crack, raya Inhalada, inyectada (intravenosa), fumada (crack) Efectos estimulantes 5-60 minutos si se inhala

 

5-10 minutos si se fuma

Dolor torácico, hipertensión, taquiarrítmia, hemorragia intracraneal o ictus

 

El uso añadido de alcohol puede inducir la producción hepática de cocaetileno, que incrementa el riesgo de muerte súbita

Ketamina K, Special K Inhalada, oral, inyectada (intramuscular e intravenosa) Anestesia disociativa (produce una disociación funcional entre los sistemas límbico y tálamo del sistema nervioso central, lo que implica que el afectado sufre amnesia -pérdida de memoria- y una profunda analgesia – ausencia de sensaciones-, mientras que puede tener los ojos abiertos y mantiene los reflejos protectores -tos, etc.-).
Euforia (sensación de estar flotando)
Hasta 1 hora dependiendo de la dosis Depresión respiratoria (disminución extrema del número de respiraciones por minuto), disociación (se pierde parcial o completamente la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales).
Gamahidroxi-butirato (GHB) G, líquido o sustancia E, líquido o sustancia X Oral, inhalada Euforia, depresión del sistema nervioso central 10 minutos a 4 horas Presión respiratoria, coma, convulsiones.

Si se consume alcohol, los efectos se potencian

Heroína y otros opiáceos Caballo, speedball(si se inyecta con cocaína) Fumado, inyectado (subcutáneo, intravenoso, intramuscular), inhalado, oral (píldoras) Depresión del sistema nervioso central 3-5 horas Depresión respiratoria, nauseas, vómito

El estudio de 2007 “Uso de drogas entre estudiantes de Notario” (Canadá), determinó que el 64,7% de los jóvenes en edades comprendidas entre los 12 y los 18 años consumieron alcohol en algún momento de su vida, el 29,9% cannabis, el 4,3% cocaína y cerca del 4% otras drogas como la heroína, la ketamina o la metamfetamina cristalina.

Las ratios de consumo de drogas, salvo las de consumo por inhalación, mostraron un incremento del consumo relacionado con el aumento de la edad de los encuestados, y unos parámetros similares para hombres y mujeres. Un 26,3% de los estudiantes confirmaron haber bebido de manera festiva (5 o más copas en una sola ocasión) en las cuatro semanas previas al estudio; un 19% confirmó beber peligrosamente según los criterios AUDIT (Box 3 del artículo); y un 15% respondió de manera afirmativa a dos o más ítems de la escala da CRAFFT (Box 2 del artículo). Solo un 1,5% de los estudiantes confesó haber recibido algún tipo de tratamiento en el año previo al estudio.

Desafortunadamente, estos estudios no recogen los resultados de aquellos jóvenes que no asisten a la escuela, están en centros correccionales o en viven en condiciones marginales. Los jóvenes “callejeros” tienen ratios significativamente superiores en el uso de metamfetamina, éxtasis, cocaína y ketamina que los jóvenes de otras poblaciones.

Aunque es difícil establecer comparativas a nivel internacional, tabaco y alcohol son las sustancias consumidas con más frecuencia entre los jóvenes. Sin olvidar que el cannabis representa un 90% del total de las drogas ilícitas utilizadas por los jóvenes en Norte América, Australia y Europa.

Factores de riesgo

Una serie de factores de riesgo se han relacionado con el abuso de substancias entre la gente joven (Tabla 2)

Tabla 2. Marcadores de riesgo para el abuso de sustancias entre los jóvenes
– Vivir en la calle o que su vida en general esté focalizada en la calle.

– Padecer desórdenes mentales

– Historial familiar de abuso de substancias.

– Disfunción familiar.

Según el informe de 2007 sobre el uso de substancias en jóvenes de Canadá, hasta un 50% de los jóvenes que han buscado tratamiento por abuso de sustancias tenían algún desorden de salud mental adicional como depresión o ansiedad.

La investigación sobre el neurodesarrollo de los adolescentes sugiere que su cerebro es más vulnerable a los efectos de las substancias y que por consiguiente poseen un mayor riesgo de desarrollar patrones de comportamiento susceptibles de derivar en un abuso o dependencia.

Daños asociados al consumo y abuso de substancias

Existe un abanico de daños relacionados con la salud asociados al consumo y abuso de sustancias. Muchos comportamientos de alto riesgo se asocian al uso de alcohol y drogas, como por ejemplo: la actividad sexual no planificada, no deseada y sin protección; la conducción imprudente; el ser pasajero de un coche conducido por alguien bajo los efectos de sustancias; la no utilización de los cinturones de seguridad; y los comportamientos autolesivos, que pueden incluir el intento de suicidio.

El uso de substancias puede causar diversas complicaciones médicas (Tabla 1); además algunos jóvenes se resisten a buscar ayuda médica por temor al conocimiento de los padres o por las posibles consecuencias legales.

Identificación y tratamiento

Muchos médicos no realizan las evaluaciones de rutina habituales en adolescentes. Existen herramientas para los profesionales médicos tanto de evaluación general —el HEADSS o el GAPS, por ejemplo— como de evaluación específica —AUDIT (Box 1 del artículo) o CRAFFT (Box 2 del artículo).

No existe hoy por hoy evidencia de una efectividad total en ninguna de las aproximaciones propuestas. Tradicionalmente, la aproximación terapéutica se ha basado en modelos de “abstinencia”. Sin embargo, la evidencia de la literatura demuestra que los programas de abstinencia puros para adolescentes —del tipo Solo di NO—  no son efectivos en su intento de erradicar el consumo de drogas entre adolescentes.

Existe una creciente convicción de que las estrategias de “reducción de daños” pueden ser más efectivas. Estas perspectivas aceptan la posibilidad de los adolescentes de elegir el consumo de drogas, considerando la elección como medio positivo para reconocer por ellos mismos el riesgo médico y psicosocial que conlleva la relación con determinadas substancias. Estas estrategias se dirigen a reducir los riesgos relacionados, modificando el comportamiento (pudiendo incluir la eliminación del uso). Hasta ahora, no hay datos que respalden el papel de los agentes farmacológicos en el tratamiento, con la excepción de los desordenes acompañantes como la depresión, en los cuales el tratamiento sí reduce el consumo de sustancias.

El conocimiento es todavía escaso y quedan multitud de retos por resolver, sin embargo si hay algo claro, esto es el papel clave de la familia en el apoyo al adolescente, ardua tarea que puede incluso hacer precisar de ayuda a los propios familiares.

El papel coyuntural de los profesionales de la salud es también fundamental, en tanto que identificadores e impulsores de las medidas de intervención, sean estas preventivas o terapéuticas

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PADRES EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DE SUS HIJOS

 

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¿Deberían estar presentes los padres durante los procedimientos invasivos en urgencias?

Enviado por: FAROSHSJD el 30/06/2009      En los últimos años ha aumentado la proporción de padres que quieren estar durante los PI con sus hijos. La mayoría de estudios concuerdan en que los padres quieren tener la opción de decidir y, cuando la tienen, la mayoría elige acompañarles. Aunque la proporción se reduce a medida que se trata de PI más invasivos, los padres creen que su presencia ayuda al hijo, ya que les permite demostrar su apoyo y afecto. Diversos estudios defienden además la idea de que la presencia de los padres en los PI también es beneficiosa para ellos mismos. Varios estudios demuestran que los padres que presencian los PI tienen menos ansiedad que los que deciden no hacerlo.

Fuente: Anales de Pediatría
 Resumen analítico

Contexto

En las últimas décadas el modelo tradicional de medicina a evolucionado hasta llegar al concepto de “atención centrada en la familia”; trata al enfermo y su enfermedad en su contexto cultural y familiar. El sujeto y su familia son protagonistas participando en la toma de decisiones, la administración de tratamientos y la realización de procedimientos invasivos (PI). Lo anterior es particularmente importante en pediatría, donde los pacientes son niños y los familiares habitualmente padres preocupados. Este documento es una revisión de la literatura relacionada.

Presencia de los padres: orígenes

El temor a que los familiares puedan interferir en la práctica médica y a que no estén preparados para presenciar las maniobras invasivas han hecho que tradicionalmente hayan quedado excluidos del proceso. Sin embargo, en los últimos 30 años, diferentes asociaciones han señalado la importancia de la familia como elemento esencial en la curación de los enfermos.  Los estudios publicados han ido aumentando paulatinamente. En éstos se estudian principalmente aspectos como los beneficios para el propio sujeto, los beneficios o perjuicios para sus familiares y las actitudes del personal sanitario, entre otros puntos.

Visión del sujeto

En pediatría, es difícil evaluar los beneficios que le supone al niño el estar acompañado por sus padres durante un PI, principalmente por la dificultad para evaluar objetivamente dolor y ansiedad, sobretodo en edades tempranas. Sin embargo, en el tratamiento del dolor agudo, la primera medida no farmacológica consiste en que el niño se sienta lo más tranquilo posible particularmente controlando la ansiedad de estar separado de sus padres. Los estudios al respecto han arrojado resultados contradictorios o sin significación estadística.

Visión de los padres

En los últimos años ha aumentado la proporción de padres que quieren estar durante los PI con sus hijos. La mayoría de estudios concuerdan en que los padres quieren tener la opción de decidir y, cuando la tienen, la mayoría elige acompañarles. Aunque la proporción se reduce a medida que se trata de PI más invasivos, los padres creen que su presencia ayuda al hijo, ya que les permite demostrar su apoyo y afecto. Diversos estudios defienden además la idea de que la presencia de los padres en los PI también es beneficiosa para ellos mismos. Varios estudios demuestran que los padres que presencian los PI tienen menos ansiedad que los que deciden no hacerlo.

Visión del personal sanitario

Es el aspecto de mayor controversia. En la mayoría de estudios se observa una mayor predisposición entre el personal de enfermería que entre los médicos. Además, los estudios señalan menor predisposición entre médicos residentes que entre adjuntos (Ver Tabla 1). La literatura hasta el momento, no corrobora los argumentos de la Tabla 1.

Tabla 1. Argumentos del personal sanitario en contra de la presencia de los padres  
  • Mayor nerviosismo de los niños
  • Mayor angustia de los padres
  • Mayor riesgo de denuncias Interrupción del procedimiento
  • Mayor duración del procedimiento
  • Mayor nerviosismo del personal sanitario
  • Peor rendimiento del personal sanitario
  • Interferencia en la formación del personal sanitario

Se han estudiado que factores influyen en la predisposición del personal sanitario. Diferentes estudios han demostrado que a medida que el PI se hace más invasivo, hay una peor predisposición a que los padres estén presentes. Algunos autores han sugerido la importancia del entrenamiento del personal sanitario en este tema y el desarrollo de programas específicos de formación para personal de enfermería, médicos adjuntos y residentes.

La literatura científica hasta el momento está a favor de la presencia de los padres en los PI. Los padres desean tener la opción de decidir sin que esto conlleve perjuicios para ellos, los niños o los profesionales sanitarios. Sin embargo, la posición del personal sanitario sigue siendo ambivalente. Diferentes asociaciones recomiendan establecer un protocolo de presencia de familiares formando en cada centro un grupo de trabajo multidisciplinario.

Funciones de este grupo:

  • Revisar la bibliografía publicada.
  • Realizar reuniones formativas sobre los beneficios de este modelo asistencial, destinadas al personal sanitario.
  • Elaborar protocolos específicos y consensuados.
  • Promover estudios científicos sobre el tema.

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