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TRATAMIENTO DE RESCATE EN ASMA

 

El tratamiento de rescate en el asma ayuda a evitar la administración diaria de corticoesteroides

Medscape Medical News

Autor: Laurie Barclay, MD

Según los resultados de un estudio aleatorizado, de doble enmascaramiento, comparativo con placebo y de 44 semanas de duración que se comunicó en un número reciente de The Lancet, el tratamiento de rescate esporádico en los niños asmáticos, más que el empleo diario de corticoesteroides ayuda a controlar los síntomas y no conlleva retraso del crecimiento.
El Dr. Fernando D. Martinez, de la University of Arizona en Tucson, Arizona (Estados Unidos) y sus colaboradores comunican: «Los corticoesteroides diariamente inhalados constituyen un tratamiento eficaz del asma leve persistente, pero algunos niños padecen exacerbaciones aun con el control cotidiano satisfactorio y muchos suspenden el tratamiento después que dejan de presentar síntomas». «Evaluamos la eficacia de un corticoesteroide inhalado (dipropionato de beclometasona) utilizado como tratamiento de rescate».
Niños y adolescentes de 5 a 18 años de edad con asma leve persistente fueron incorporados en cinco centros clínicos estadounidenses, asignados en forma aleatoria utilizando una secuencia de aleatorización generada por computadora y estratificados según centro clínico y grupo de edad. Los cuatro grupos de tratamiento recibieron beclometasona dos veces al día con beclometasona más albuterol como rescate (grupo combinado), beclometasona dos veces al día con placebo más albuterol como rescate (grupo con beclometasona diaria), placebo dos veces al día con beclometasona más albuterol como rescate (grupo con beclometasona como rescate), o bien, placebo con placebo más albuterol como rescate (grupo con placebo) dos veces al día.
Se administró el tratamiento con beclometasona dos veces al día mediante una inhalación de beclometasona (40 μg por inhalación) o placebo por la mañana y por la noche, y el tratamiento de rescate con beclometasona consistió en la administración de dos inhalaciones de beclometasona o placebo por cada dos inhalaciones de albuterol (180 μg) que eran necesarias para el alivio de los síntomas.
El criterio principal de valoración en el estudio fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación que exigió el empleo de corticoesteroides orales, con el análisis por intención de tratar, en tanto que el criterio secundario de valoración fue la medición del crecimiento lineal.
De 843 niños y adolescentes incorporados en el estudio, se excluyeron 555 durante el periodo preliminar basándose en criterios definidos de antemano y 288 fueron asignados a uno de los cuatro grupos de tratamiento: combinado (n = 71), beclometasona diaria (n = 72), beclometasona como rescate (n = 71) y placebo (n = 74).
La frecuencia de exacerbaciones fue más baja en los grupos con beclometasona diaria (28%; intervalo de confianza [IC] del 95: 18 a 40; p = 0,03), combinado (31%; IC del 95%: 21 a 43; p = 0,07) y con tratamiento de rescate (35%; IC del 95%: 24 a 47; p = 0,07) frente al grupo placebo (49%; IC del 95%: 37 a 61). Los grupos con tratamiento activo también tuvieron tasas significativamente más bajas de ineficacia del tratamiento que el grupo que recibió placebo. La frecuencia de ineficacia del tratamiento fue 23% en el grupo con placebo (IC del 95%: 14 a 43) frente a 5,6% en el grupo combinado (IC del 95%: 1,6 a 14; p = 0,12), 2,8% en el grupo con beclometasona diaria (IC del 95%: 0 a 10; p = 0,009) y 8,5% en el grupo con rescate (IC del 95%: 2 a 15; p = 0,024).
El crecimiento lineal fue 1,1 ± 0,3 cm menor en los grupos combinado y con beclometasona diaria que en el grupo con placebo (P < 0,0001), pero el crecimiento lineal en el grupo con tratamiento de rescate no fue notablemente diferente al del grupo con placebo (P = 0,26). Sólo se comunicaron dos casos de efectos adversos graves: uno de meningitis viral en el grupo con beclometasona diaria y otro de bronquitis en el grupo combinado.
Los autores del estudio escriben en su informe: «Los niños con asma leve persistente no deben tratarse solo con albuterol de rescate y el tratamiento más eficaz para evitar las exacerbaciones son los corticoesteroides inhalados diariamente». «Los corticoesteroides inhalados como medicación de rescate con albuterol podrían ser una estrategia eficaz para la disminución gradual del tratamiento de los niños con asma leve bien controlada, pues es más eficaz para reducir las exacerbaciones que emplear solo albuterol de rescate. Así, es posible evitar el empleo del tratamiento con corticoesteroides inhalados todos los días y los efectos secundarios relacionados como la alteración del crecimiento».
Las limitaciones de este estudio fueron la interacción subaditiva imprevista entre los tratamientos, lo que exigió una desviación importante del análisis planificado.
En un comentario adjunto, William Checkley, de la División de Cuidados Pulmonares e Intensivos del Departamento de Medicina de la Johns Hopkins University en Baltimore, Maryland (Estados Unidos), hace notar la necesidad de obtener mejor evidencia científica que fundamente el tratamiento de reducción gradual en los pacientes con asma persistente que se tratan con corticoesteroides inhalados diariamente y β-agonistas de acción prolongada inhalados, así como la falta de directrices claras basadas en datos científicos.
El Dr. Checkley señala: «Por una parte, tanto las directrices del Reino Unido como de Estados Unidos recomiendan reducir el tratamiento con corticoesteroides inhalados a la dosis más baja posible una vez que se controla el asma durante por lo menos tres meses». «Por otra parte, la US Food and Drug Administration recomienda suspender los β-agonistas de acción prolongada tan pronto se logra el control del asma. Sin embargo, los resultados de este estudio indican que la reducción gradual de los corticoesteroides de inhalación diaria a un tratamiento tal como el de rescate en combinación con los β agonistas de acción breve como rescate podría ser un método eficaz para la reducción gradual del tratamiento en los pacientes con asma leve persistente».
El National Heart, Lung, and Blood Institute financió este estudio. Algunos de los autores del estudio han declarado tener diversas relaciones económicas con compañías farmacéuticas como MedImmune, Merck, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Novartis, Genentech y Schering-Plough. En el artículo original aparece la descripción completa de las declaraciones de estos conflictos de interés. El Dr. Checkley ha declarado no tener ninguna relación económica pertinente.

COPIA CON FINES ACADEMICOS

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NUEVAS SALES DE REHIDRATACION ORAL OMS

 

Nueva fórmula para las sales de rehidratación oral

Suiza. Una nueva fórmula para las sales de rehidratación oral (SRO) a base de sodio y glucosa ha sido emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se usa ampliamente para el tratamiento de niños con diarrea aguda. Desde que la OMS adoptó en 1978 las SRO como primera herramienta contra la diarrea, la mortalidad en niños con diarrea aguda ha disminuido de 5 millones a 1,3 millones por año. La fórmula, que supera a la anterior, es el resultado de extensas investigaciones patrocinadas por el Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y el Adolescente de la OMS y financiadas por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El estudio más reciente se llevó a cabo en cinco países en desarrollo en niños con diarrea aguda y deshidratación entre las edades de un mes y dos años. Según los resultados, el uso de la nueva fórmula de SRO, que es baja en sodio y glucosa, reduce en 33% la necesidad de administrar líquidos intravenosos. Esta reducción podría traducirse en menos ingresos hospitalarios, menos infecciones secundarias, una menor necesidad de manipular productos sanguíneos, con los peligros que acarrean, y una atención de salud más barata.

La fórmula original de SRO recomendada por la OMS contenía 90 mEq/L de sodio y tenía una osmolaridad de 311 mOsm/L, y su eficacia e inocuidad han sido demostradas. Gracias a su uso, las muertes anuales de niños con diarrea aguda en el mundo se han reducido de 5 a 1,3 millones. No obstante, la OMS ha dedicado los últimos 20 años a mejorar la fórmula de las SRO con miras a conseguir un producto igualmente inocuo y eficaz pero capaz de reducir las deposiciones diarreicas y de aportar otros beneficios clínicos. Una disminución de las concentraciones de sal (NaCl) y glucosa permitió reducir la osmolaridad de la solución para evitar los efectos adversos de la hipertonicidad sobre la absorción neta de líquidos. La nueva concentración de sodio es de 75 mEq/L; la de glucosa, de 75 mmol/L; y la osmolaridad total, de 245 mOsm/L.

En un análisis combinado de estudios en los que se usaron SRO con una osmolaridad reducida se observó una disminución de alrededor de 20% de las deposiciones diarreicas y una reducción de los vómitos cercana a 30%. La fórmula que tiene una osmolaridad de 245 mOsm/L también se ha mostrado tan inocua y eficaz como la fórmula original recomendada por la OMS en el tratamiento de adultos y niños con cólera. No obstante, en adultos con cólera la fórmula nueva se asocia con una mayor incidencia de hiponatremia transitoria asintomática, por lo que se impone la necesidad de vigilar a este grupo cuidadosamente para evaluar mejor cualquier posible riesgo de hiponatremia sintomática.

En vista de la mayor eficacia de la solución de SRO de menos osmolaridad, especialmente en niños con diarrea aguda que no se debe al cólera, la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ahora recomiendan que los países usen y fabriquen esta solución en lugar de la recomendada anteriormente, cuya osmolaridad total era de 311 mOsm/L.

Advertencia acerca del peligro de insuficiencia renal aguda asociado con la edaravona

Japón. Se ha añadido la insuficiencia renal aguda como reacción adversa a la edaravona (Radicut© inyectado, 30 mg, Mitsubishi Pharma Corporation), medicamento de protección cerebrovascular. La división de Información sobre la Inocuidad de los Dispositivos Farmacéuticos y Médicos del Ministerio de Salud y del Trabajo de Japón recomendó esta revisión después de haber recibido informes de tres muertes, cuya causa sospechada es la insuficiencia renal aguda, en pacientes tratados con edaravona. Este fármaco se lanzó al mercado en junio de 2001 y fue prescrito a alrededor de 99.000 pacientes en el primer año de ventas.

Inclusión del peligro de neumonía intersticial en las advertencias del prospecto de gefitinib

Estados Unidos de América. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América afirma que el Comité Asesor sobre Medicamentos Antineoplásicos podría verse obligado a revisar el perfil del agente anticanceroso geftinib (Iressa©, AstraZeneca) debido informes de casos de neumonía intersticial en pacientes tratados con el medicamento. Según la FDA, ha habido por lo menos 125 casos de neumonía intersticial y 39 defunciones han sido notificadas desde el lanzamiento del fármaco al mercado en el Japón para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico.

Japón. La División de Seguridad de la Oficina Japonesa para la Seguridad de los Medicamentos y Alimentos le ha pedido a AstraZeneca que coloque en el rótulo y prospecto de su producto gefitinib (Iressa©, AstraZeneca), fármaco antineoplásico, una advertencia acerca del peligro de neumonía intersticial. A la compañía también se le ha indicado que transmita esta Alerta de Seguridad a todas las instituciones médicas y profesionales de la salud. La orden fue emitida a la luz del número de casos de trastornos pulmonares, entre ellos la neumonía intersticial, que se han notificado desde julio de 2002 en pacientes tratados con el medicamento. La compañía ha efectuado la revisión necesaria y está en proceso de distribuir esta información de seguridad a los sectores sanitarios indicados.

Cambios en la rotulación de la isotretinoína

Estados Unidos de América. Roche ha emitido una carta a los profesionales de la salud advirtiendo que ha habido cambios recientes en la rotulación de la isotretinoína (Accutane©) en los Estados Unidos de América. Sobre la base de informes que han surgido después del lanzamiento al mercado, se han añadido a la lista de efectos adversos las conductas agresivas o violentas y a los médicos se les insta a tener precaución al recetar la isotretinoína a pacientes que están en tratamiento con esteroides sistémicos o con fenitoína. También se ha agregado un nuevo cuadro a las contraindicaciones y advertencias a fin de aclarar cuándo se necesitan pruebas de embarazo y etiquetas adhesivas que indiquen que la persona puede recibir Accutane©. Se ha añadido información específica sobre la población pediátrica respecto de la necesidad de tener cautela al prescribirles el medicamento a niños con una predisposición genética a la osteoporosis juvenil o con antecedentes de esta enfermedad u otros padecimientos afines, tales como la osteomalacia. En estudios en pacientes pediátricos tratados con isotretinoína, 29% sufrieron dolores de espalda y 22% tuvieron artralgias. También se ha añadido una advertencia acerca de los riesgos del uso prolongado del medicamento.

Contraindicada la mefloquina en pacientes con trastornos psiquiátricos graves

Estados Unidos de América. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América y Roche han reforzado las secciones correspondientes a contraindicaciones, advertencias, precauciones y reacciones adversas en el rótulo de la mefloquina (Lariam©), medicamento antimalárico, de la siguiente manera:

• Está contraindicada la mefloquina en pacientes con depresión activa, antecedentes de depresión reciente, trastorno generalizado de ansiedad, psicosis o esquizofrenia u otros trastornos psiquiátricos graves, o con antecedentes de convulsiones.

• Si durante el uso profiláctico se presentan síntomas tales como ansiedad aguda, depresión, desasosiego o confusión mental, estos pueden tomarse como precursores de un trastorno más grave. En tales casos, es necesario suspender el medicamento y reemplazarlo por otro.

Actualización de la sección de reacciones adversas en el rótulo de rabeprazol (Pariet©)

Japón. El fabricante de rabeprazol (Pariet©) en el Japón notificó una muerte que se sospecha fue causada por neumonía intersticial en un paciente tratado con el medicamento. Sobre la base de esta notificación y otras similares, el Ministerio de Salud y del Trabajo del Japón le ha recomendado a la compañía que agregue la neumonía intersticial a la sección de reacciones clínicas adversas importantes en el prospecto del rabeprazol (Pariet©). Este fármaco es un inhibidor de la bomba de protones que fue lanzado al mercado japonés en 1997 y que cuenta con alrededor de 500 000 usuarios anuales.

Graves reacciones adversas dermatológicas asociadas a la amifostina (Ethyol©)

España. La Agencia Española del Medicamento, en el marco de un procedimiento coordinado con el resto de las Autoridades Reguladoras de los Estados Miembros de la Unión Europea, ha procedido a modificar de forma urgente la información incluida en la ficha técnica y el prospecto de la especialidad farmacéutica Ethyol© (amifostina). La amifostina está indicada para proteger a los pacientes con tumores sólidos de la nefrotoxicidad del cisplatino; a los pacientes con cáncer de ovario del riesgo de infección que se asocia con la neutropenia producida por el cisplatino; y en pacientes con cáncer de cabeza y cuello de la xerostomía provocada por la radioterapia.

En los ensayos clínicos, de un total de 379 pacientes que recibieron amifostina como radioprotector, cuatro presentaron una reacción adversa dermatológica grave (1%). De los pacientes que recibían quimioterapia, uno de 1356 presentó una reacción adversa dermatológica grave (0,07%) con el uso de amifostina (Ethyol©). En los últimos años se ha incrementado el uso de este medicamento y, en consecuencia, también ha aumentado el número de reacciones adversas dermatológicas graves notificadas. Hasta la fecha se han notificado en total 35 casos de reacciones dermatológicas graves en el mundo, y 24 de ellos ocurrieron en pacientes que recibían amifostina como radioprotector. Se ha determinado que en al menos 10 de los casos el tratamiento con amifostina continuó a pesar de que el paciente ya mostraba indicios de una posible reacción cutánea grave.

Entre las reacciones notificadas se encuentran la necrólisis epidérmica tóxica (11), síndrome de Stevens- Johnson (10), eritema multiforme (8), toxodermia (3) y erupciones con ampollas (3). Cuatro de los 35 casos notificados tuvieron un desenlace mortal.

El Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido hasta la fecha 11 notificaciones de reacciones dermatológicas, entre ellas una de síndrome de Stevens-Johnson y dos de eritema multiforme, pero ninguna ha resultado mortal.

Sobre la base de esta información se ha modificado con carácter urgente la ficha técnica del producto, en la que se han incluido una serie de recomendaciones sobre el manejo de las reacciones dermatológicas e información actualizada acerca de la frecuencia con que se producen estas reacciones.

Contraindicada la epoetina alfa por vía subcutánea en pacientes con insuficiencia renal crónica

España. La Agencia Española del Medicamento, en el marco de un procedimiento coordinado con el resto de las Autoridades Reguladoras de los Estados Miembros de la Unión Europea y en consonancia con las recomendaciones del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, considera necesario contraindicar la utilización de epoteina alfa por vía subcutánea en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC).

Esta modificación de las condiciones de autorización de las especialidades farmacéuticas con epoetina alfa se debe al aumento del número de casos de sospecha de aplasia pura de glóbulos rojos notificados en pacientes con IRC a los que se les administró epoetina alfa por vía subcutánea.

La información disponible hasta el 30 de septiembre de 2002 es la siguiente:

• Se han notificado 179 casos de sospecha de aplasia pura de glóbulos rojos asociados con el uso de epoteina alfa. Todos los casos en los que se disponía de información sobre la indicación terapéutica y la vía de administración se produjeron en pacientes con IRC que recibían epoetina alfa por vía subcutánea.

• En 155 de los 179 casos, el diagnóstico se confirmó mediante una biopsia de médula ósea.

• Se detectaron anticuerpos frente a eritropoyetina en 112 de 136 casos para los cuales se disponía de resultados de análisis.

• La contraindicación de la administración subcutánea de epoetina alfa en pacientes con IRC entrará en vigor el jueves 12 de diciembre de 2002. Se deberá de proceder a modificar el tratamiento de los pacientes afectados por estas medidas, bien sea cambiando a la vía intra venosa o recurriendo, si esto no fuera posible, a otras opciones terapéuticas.

• La administración subcutánea no está contraindicada en el resto de las indicaciones terapéuticas autorizadas.

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DIAGNOSTICO VISUAL DE DERMATITIS EN PEDIATRIA

 

 

DIAGNÓSTICO VISUAL ENDERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Donostia. Septiembre 2005

En la actualidad el pediatra de Asistencia Primaria recibe una excelente formación médica, vía MIR, que lo convierte en lo que realmente es, un “internista de la edad infantil”. Sin embargo, al iniciar su ejercicio profesional, se da de bruces con la realidad y comprueba la frecuencia con la que es consultado por problemas dermatológicos comunes y su escasa preparación para resolverlos.

Este hecho es tanto más paradójico, si tenemos en cuenta que la piel es el órgano más extenso, de mayor expresividad clínica y el más accesible a la exploración.

Dividiremos la exposición en 3 apartados. En primer lugar, veremos la frecuencia general y relativa de los procesos dermatológicos más comunes en la consulta pediátrica, junto con la preparación académica que recibe el pediatra y su habilidad para el manejo de las enfermedades de la piel. Seguidamente propondremos un plan para mejorar esta habilidad y finalmente, de una forma práctica, mediante la proyección de diapositivas comprobaremos la utilidad diagnóstica del plan propuesto.

1º Frecuencia de los procesos dermatológicos en la consulta pediátrica de Atención Primaria

Diversas estadísticas americanas nos informan que los problemas cutáneos en una consulta ambulatoria de Pediatría representan el 4-6 % del total de consultas y del 6-8 % de las visitas si excluimos las consultas de control del niño sano (1,2). En nuestro país, el 6 % de los pacientes que acuden a una consulta de pediatría de Atención Primaria, lo hacen por presentar algún problema dermatológico (3). Si a ello sumamos las consultas que, “aprovechando” la visita realizada por otro motivo, hace la madre sobre algo relacionado con la piel de su hijo, este porcentaje se eleva al 9 % .

2º. Procesos dermatológicos más frecuentes en la consulta pediátrica de Atención Primaria

Los procesos dermatológicos más comunes en la consulta pediátrica vienen recogidos en la tabla 1.

1

Tabla1. Procesos dermatológicos más frecuentes en la Clínica Pediátrica

Diagnóstico

Frecuencia%

Infecciones

 

37

 

Bacterianas

 

48%

 

Virales

 

26%

 

Fúngicas

 

26%

 

Dermatitis del Pañal

 

16

 

Dermatitis Atópica

 

9

 

Dermatitis Seborroide

 

6

 

Dermatitis de contacto

 

5

 

Miliaria

 

5

 

Acné

 

3

 

Inf. Parasitarias

 

3

 

Miscelánea (21 entidades)

 

15

 

Yon Albisu

Prof. Titular Pediatría

UPV/EHU

 

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EL COLERA Guatemala

 

El cólera , es una de las enfermedades más antiguas del hombre. Aunque no hay consenso respecto del origen del término , existen referencias de Hipócrates ( 400 AC ) y en Sánscrito en Sushruta Samhita ( 400- 500 AC). Datos fehacientes de la ocurrencia de cólera no estaban disponibles hasta 1817 en que aconteció la primera pandemia documentada en Asia y que se extendió a Turquía y los países árabes.

Hoy se habla con gran conocimiento de causa de la existencia de ocho pandemias :

La segunda , ( 1826- 1851) comenzó en India y afectó Asia ,Europa – incluida Inglaterra – Africa , y en 1832 , América del Norte – Canadá y Estados Unidos – , América central

Cuba, México , Guatemala, Nicaragua, Panamá , Jamaica y América del Sur – Guyana, Brasil y Uruguay.

W. O’Shaughnessy , a comienzos de 1830 , en Inglaterra , fue el primero en demostrar que las heces coléricas “en agua de arroz ” contenían sales y álcalis. Basado en esta observación T. Latta , comenzó a tratar exitosamente con inyecciones de solución salina intravenosa algunos pacientes con cólera grave.

La tercera pandemia , ( 1852- 1859 ) afectó Asia, Africa y Europa ( incluyendo Inglaterra ) y América ( Estados Unidos, Canadá , Colombia, Trinidad y Tobago ,Saint Thomas , Venezuela, Guayana, Brasil, Uruguay, Costa Rica, El Salvador , Honduras, Nicaragua, Guatemala y Argentina ). Filippo Pacini , descubrió gran cantidad de bacterias en forma de coma a las que llamó Vibrión Cholerae en el contenido intestinal de víctimas del cólera en Italia en 1854 . John Snow , por su parte , estableció luego del estudio de la epidemia de broad Street en Londres y las observaciones realizadas durante la segunda pandemia , el reservorio , las fuentes y la vía de infección en el mismo año

La cuarta pandemia, ( 1863- 1879) ,afectó Asia, Europa y América ( Estados Unidos , Guadalupe, República Dominicana , Cuba, Saint Thomas, Nicaragua, Belice , Honduras, Paraguay , Brasil, Chile, Bolivia, Perú , Uruguay y Argentina ).

La quinta pandemia ( 1881- 1896) se extendió por Europa , Asia, Africa, y América (Estados Unidos, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay ) .Robert Koch investigó el cólera en la India y Egipto e identificó una bacteria a la que denominó “kommabazillen “como agente causal de la enfermedad.

La sexta pandemia ( 1899 – 1923) comenzó en el subcontinente indio y se extendió por Africa ,Asia Menor, y Europa .V.cholerae O1 El Tor fue descubierto por Gotschild en el contenido intestinal de muertos por cólera en el campo de cuarentena de El Tor ( Sinaí – Egipto ) en 1905.

La séptima pandemia (1961 actual ) se inició en las Islas Célebes de Indonesia, y presentó una primera etapa (1961- 1966) de progresión lenta y la segunda a partir de los años setenta , rápida. Está causada por V. cholerae O1 El Tor y afectó Asia, Africa, Europa y América Latina .En esta última la diseminación fue muy acelerada a partir de enero de 1991 en que ocurrieron los primeros casos en Perú .Los únicos países de la Subregión Latinoamericana que no notificaron casos autóctonos de cólera hasta diciembre de 1995, fueron países isleños del Caribe, Uruguay y Paraguay.

La octava pandemia , producida por el V. cholerae O139, se habría iniciado en 1992 en Madrás y Bangladesh .Se extendió por el subcontinente indio y ocurrieron epidemias en China,Tailandia y Malasia.

Epidemiología

La llegada de V. cholerae O1 El Tor a América Latina y su rápida expansión , especialmente a Perú , Ecuador y Colombia pusieron en evidencia la dramática situación socio-económica- cultural de aproximadamente un tercio de los habitantes de la Subregión.

Los factores que contribuyeron al desarrollo de la epidemia fueron :

El saneamiento básico deficiente ( la no disponibilidad de agua segura y/ o eliminación sanitaria de excretas

La manipulación inadecuada de los alimentos

El uso de aguas servidas para riego

La contaminación de los cursos de agua

El predominio de grupo sanguíneo 0.

El hábito de mascar coca ( produce pH gástrico alcalino ) en las zonas andina.

En las poblaciones sin experiencia inmunológica al V. cholerae O1, la ocurrencia de la enfermedad una vez introducida , es similar entre los diferentes grupos de edad. Así , en la ciudad de Trujillo (Perú ) , donde la incidencia fue elevada se estima que el 2,2 % de la población padeció Cólera.

Las tasas de ataque fueron :

En < 1 año , < 0,5 %
1-4 años , 0,5 %
Niños mayores y adultos 0,6 %

La epidemia en Perú , provocó 12.000 casos en las dos primeras semanas y se extendió en 2 mil kilómetros de costa y 97.000 casos se produjeron en 2 meses.

La mayor incidencia acumulada / 1000 habitantes en el período 1991- 1995 , se registró en Perú ( 8) , Ecuador (8) , Bolivia y Guatemala (6) ,El Salvador (5) y Nicaragua (4).

En las áreas donde el Cólera es endémico , los casos se concentran en niños de 2 a 9 años y el V. cholerae O1, es el agente causal del 5 al 10 % de las diarreas en > de 2 años.

La letalidad en América , fue del 0,9 % .

Aunque no se ha aclarado el origen en la Subregión Latinoamericana ,la cepa de V.cholerae O1 El Tor, tiene la misma identidad genética que la de Bangladesh de la séptima pandemia.

El V. cholerae O 139 , ha sido aislado en la Argentina.

 Bacteriología

V. cholerae pertenece a la familia Vibrionaceae ,género Vibrio, especie Cholerae.

Es un bacilo gramnegativo, no esporulado, aerobio, anaerobio facultativo, móvil, con un flagelo polar.

Es fácilmente destruido por la desecación. El pH ácido (menor o igual 5.5 ) lo inactiva en un corto período y el calor a 60 grados centígrados durante 10 minutos. Si bien la resistencia al frío es baja puede sobrevivir a – 20 grados centígrado durante unas semanas.

V, cholerae se divide en dos biovars o biotipos : Clásico y El Tor.

El principal criterio para distinguir El Tor, es la producción de hemolisina y los otros, la sensibilidad a la polimixina B y la capacidad de aglutinar hematíes de pollo.

V, cholerae O1 se divide en tres formas antígenas o llamadas: Ogawa , Inaba e Hikojima (serotipos u subtipos ) que tienen interés epidmiológico.El antígeno O está constituido por 3 factores : A, B, C.

El factor A es el mayor antígeno específico para V. cholerae .Las cepas Inaba son mutantes que perdieron el factor B que se reconoce específico para Ogawa.

La sensibilidad a los quimioantibióticos pueden modificarse por resistencia transmitida por plásmidos.

Los elementos genéticos móviles de V.cholerae O1 comprenden: plásmidos crípticos pequeños, fagos y transposones .Los marcadores o factores genéticos son para :

biosíntesis de toxina colérica ( CTX)
hemaglutinina para hematíes de pollo
hemolosina
neuraminidasa
antígeno O
proteína de membrana externa
vibrio actin
pilus corregulador de toxina
DNAasa extracelular

Requerimientos (arginina,aminoácidos aromáticos ,ácido aspártico, histidina, cisteína, triptófano, etc y resistencia ( ácido nalidíxico, rifampicina, estreptomicina, etcétera) y otros (factor excesorio de colonización, hemaglutinina/ proteasa, incremento / disminución de la biosíntesis de CTX, motilidad, etcétera )

V cholerae O1 puede producir o no enterotoxinas.

El reservorio de V. cholerae O1 es humano y medioambiental incluidos animales peridomiciliarios ( perros, pollos , vacas )

En la ecología de V. cholerae O1 son de interés: las formas durmientes viables ( en respuesta a carencia de nutrientes, elevada salinidad y/o bajas temperaturas y no cultivables, la adherencia a superficies ,la capacidad quitinolítica y la colonización de la macrobiota que posee estructuras de quitina.

La conversión de v. cholerae Os a V. choleare no O1 y viceversa no sería improbable en el medio ambiente.

V. cholerae O 139 es considerado como antígeno O mutante de v. cholerae O1 El Tor. Tiene CTX y pilus correguladores de toxina ( Tcp) exactamente igual que V. cholerae O1. El Tor. Pero, como V. cholerae no O1, produce una cápsula constituida por polisacáridos que aumentaría su virulencia.

 Fisiopatogenia

La transmisión fecal – oral de V. cholerae fue descripta por John Snow y Robert Koch.

Rudolph Emmerich ingirió un cultivo puro de V. cholerae y contrajo la forma grave de la enfermedad, cumpliendo con los postulados de Koch.

Koch había enunciado el postulado referido a la producción de un “veneno especial “por el kommabazillen en 1884 .La CTX fue descubierta en 1959 e identificadas las propiedades físicas y químicas en 1972. Su estructura está relacionada con la de la enterotoxina termolábil de E. coli. La CTX es una proteína con un peso molecular de 82.000- 84 000 mol wt constituida por dos subunidades. La subunidad de A tiene dos péptidos ( A1- A2) unidos por puentes disulfuro. La subunidad A: B es 1:5 Diferencias en la secuencia de aminoácidos de la subunidad B se han demostrado en cepas de V. cholerae El Tor.

La CTX se une al principal receptor de la superficie de membrana de células epiteliales intestinales, el oligosacárido de gangliósido GM1 por la subunidad B. Esta facilita la entrada de la subunidad A a través de la membrana celular al interior del enterocito. El contacto con el complejo adenilciclasa intracelular determina el aumento de AMP cíclico .

Esto ocasiona cambios secretorios a través de la activación de proteinoquinasas que actúan sobre las proteínas de membrana que intervienen en el transporte de iones. Así el volumen secretorio excede la capacidad de absorción del tracto intestinal y resulta diarrea copiosa.

La subunidad A también regula la transcripción de una fosfolipasa o una fosfolipasa activadora de proteína que actuaría en la membrana fosfolípida para producir ácido araquidónico, un precursor de prostaglandinas y leucotrienos que están aumentados en el yeyuno en la fase secretoria de la enfermedad.

Otras toxinas de V. cholerae, ( hemolisina, citolisina, toxina zónula accludens , hemolisina directa termoestable, toxina tipo shiga, etc ) contribuirían en la producción de diarrea y podrían servir como mecanismos secretorios secundarios cuando las condiciones para la producción de CTX no son óptimas .

  Cuadro clínico

Período de incubación : horas – 5 días.

Período de invasión : muy breve .

Hay aumento en este último, del peristaltismo y de los ruidos abdominales, prácticamente está superpuesto con el comienzo del período de estado.

Período de estado : las deposiciones diarreicas, cada vez más líquidas, se presentan de manera brusca . Las heces toman el aspecto de “agua de arroz “o “agua sucia “con el correr de las horas.

No hay dolor abdominal . La temperatura es de < 37 grados .Los vómitos se presentan en porcentaje variable ( alrededor del 20 % ). En la enfermedad producida por V. choleraes O 139 Bengala, los vómitos y los cólicos abdominales tienen una frecuencia mayor , 92 % y 44 % respectivamente. El íleo es infrecuente ( < 1 %). En las formas graves, el shock hipovolémico ocurre en las primeras 2-2 horas del comienzo de la enfermedad y puede provocar el óbito. El paciente presenta taquicardia, hipotensión, colapso vascular por la deshidratación, ojos hundidos, pulsos periféricos ausentes, manos de lavandera, signo del pliegue, presión arterial no medible, hipoacusia, disfonía, apatía y sed. El Cólera seco o sica cursa con íleo y shock hipovolémico sin diarrea .

Período de convalecencia : días

Formas clínicas : las posibilidades evolutivas de la infección por V. cholerae O1 productor de CTX varían según se trate del biovar clásico, 25-50 % de formas sintomáticas, o El Tor 30 % .

La distribución porcentual de las formas clínicas en la infección por V. cholerae O139 Bengala , serían similares a la de V. cholerae O1 El Tor.

Complicaciones propias de la enfermedad : hipocalemia ( íleo, debilidad y calambre musculares, alteración de la conciencia arritmia cardíaca ); acidosis; insuficiencia renal aguda; hipoglucemia.

Complicaciones del tratamiento: son excepcionales, intoxicación hídrica; hipernatremia .

Letalidad : alrededor del 1 % .

Diagnóstico

( Epidemiológico / clínico ) :

Toda persona con diarrea brusca, acuosa, inodora y profusa con deshidratación durante las primeras horas del comienzo del cuadro, con temperatura axilar de < – 37 grados 5 C , con escaso o nulo malestar abdominal.

Síndrome diarreico agudo o cuadro gastroentérico en una persona procedente de área endémica o epidémica o que ha estado en contacto con enfermos o viajeros procedentes de áreas endémicas o epidémicas .

Síndrome diarreico agudo en una persona de cualquier edad con antecedentes de consumo de agua y alimentos sospechosos durante los últimos 5 días, en situación de epidemia.

( Microbiológico ) :

La muestra de heces del paciente obtenida por evacuación espontánea se recoge en un recipiente estéril ( de plástico con tapa a rosca hermética ).Si se toma por hisopado rectal debe ser colocada en medio de transporte Cary Blair ( sólido ). Otro medio de transporte que puede ser utilizado es el agua peptonada alcalina. La prueba de oxidasa es clave para distinguir V. cholerae de otras enterobacterias. Para la confirmación de V. cholerae O1 se utilizan técnicas de aglutinación o coaglutinación con antisuero O1 polivalente. Los microorganismos oxidasa positivo que aglutinan con antisuero O1 son informados como V. cholerae O1, y remitidos al laboratorio de referencia para su confirmación y posterior sub o serotipificación . El antisuero O 139 está disponible en los Laboratorios de referencia .

Las sondas DNA permiten la detección de V. cholerae O1 directamente de la muestra de heces con > 10 (3) V. cholerae /g o del cultivo primario.

La PCR es muy sensible y se usa para detectar secuencias de CTX en muestras fecales y de alimentos.

Los métodos rápidos de diagnóstico son : coaglutinación O1- CTX- antígenos subunidad B, que tienen la misma sensibilidad que los cultivos y son muy rápidos; el ELISA para diagnóstico de CTX. La sensibilidad a los quimioantibióticos debe investigarse rutinariamente.

Las pruebas serológicas comprenden : la detección de anticuerpos vibriocidas y antitóxicos de Ig G ELISA. Los primeros declinan en 1-6 meses mientras que los antitóxicos disminuyen en 1-2 años sin alcanzar la base.

 Tratamiento

Hidratación :

Debe comenzar tempranamente, ya que es fundamental para la evolución y pronóstico.

En las formas leves y moderadas ( deshidratación hasta el 5 % y 10 % ) , sin vómitos, ileoparalítico y/o distensión abdominal, convulsiones ni compromiso del estado de conciencia, la rehidratación se iniciará rápidamente con la solución de sales de rehidratación oral ( SRO).

Las SRO recomendadas por la OMS y UNICEF contienen: Cloruro de sodio -3,5 gramos, Bicarbonato de sodio – 2,5 gramos, Cloruro de potasio — 1,5 gramos, Glucosa anhidra — 20,0 gramos.

En el caso del lactante : si no hay diarrea se debe aumentar el aporte de líquidos, si lacta mantener la alimentación materna.Si en cambio presenta diarrea, con un déficit de hasta

5 % del peso corporal sin signos clínicos de deshidratación ,tratar y realizar realimentación temprana. Si presenta diarrea más intensa , con un déficit del 5 % – 10 % del peso corporal decaído, mucosas secas, pliegue cutáneo, ojos leve o moderadamente hundidos, llanto con pocas lágrimas , aumento de la frecuencia respiratoria, fontanela deprimida, a veces oliguria, se debe tratar la deshidratación y realizar realimentación temprana.

Si es eutrófico aportar 220 ml – 240 ml/kg/día.

Si es desnutrido , se aportan 240 ml – 260 ml/kg/día.

En el caso del niño preescolar y escolar : con diarrea aguda sin deshidratación 150 ml – 200 ml/kg/día. Con deshidratación leve, 230 ml/kg/día. Con deshidratación moderada : 230 – 260 ml/kg/día.Con deshidratación grave : niños entre 1 y 4 años con 110ml/kg en tres horas. Mejorando el cuadro continuar con SRO.

En adultos : Se entregarán sales para rehidratación oral (SRO) e instrucciones para su preparación, realizándose aporte de agua segura durante las primeras 4-6 horas. Luego se agrega dieta blanda estricta sin residuos.

Si se presenta con diarrea y deshidratación leve : se hidratará y realimentará tempranamente. Con diarrea y deshidratación moderada: si no hay vómitos , SRO a razón aproximadamente 25 ml/ kg/hora durante las primeras 4 horas.Si es con vómitos : se comenzará a hidratarlo por vía endovenosa con un catéter del número. 16 administrando solución de Ringer lactato o en su defecto solución fisiológica a razón aproximadamente de 25 m/kg/hora.

Cuando el estado del paciente lo permita se inicia simultáneamente la hidratación oral con SRO en forma progresiva hasta que la tolerancia compense las pérdidas ( 1000 – 1500 ml/hora ) en que se continúa exclusivamente por vía oral.

Si presenta en cambio diarrea y deshidratación grave o severa : paciente en shock hipovolémico. La mortalidad de este cuadro se debe a las severas consecuencias de la hipoxia tisular sistémica en forma inmediata, y en forma mediata , al fallo orgánico ,en especial la insuficiencia renal. Se infundirá de elección solución fisiológica de cloruro de sodio o solución de Ringer Lactato.

Quimioantibiocoterapia

Adultos :

De elección : doxiciclina ( 00 mg cada 12 horas durante 3 días).
Otras alternativas : tetraciclina ( 500 mg cada 6 horas durante 3 días ).Doxiciclina ( 300 mg monodosis ).Trimetoprima – sulfametoxasol ( comprimido de 160 mg de la primera y 800 mg de la segunda ) cada 12 horas durante 3 días. Eritromicina o furazolidona .

Embarazadas :
De elección : ampicilina (500 mg cada 6 horas durante 3 días).
Alternativa : furazolidona (100 mg cada 6 horas durante 6 días).

Niños mayores de 9 años y hasta los 15:
De elección : doxicicilina ( 6 mg/kg / dosis única

 

 El Fondo de Naciones Unidas para la Ayuda a la Infancia (UNICEF) está informando a los trabajadores sanitarios de las maneras para prevenir el contagio de cólera para que a su vez eduquen a la población, según informó este viernes la organización a través de una nota.

   El Ministerio de Salud de Haití informó que 4.649 personas están afectadas por el cólera, y 305 han muerto. Las regiones más afectadas son la de Artibonite, con el 76,5 por ciento de los casos y la Central, con el 22,9.

   En colaboración con el Gobierno y otras ONG, la campaña de concienciación también se está desarrollando en escuelas y campamentos de desplazados de la capital Puerto Príncipe y de la región del río Artibonite, la región más afectada, así como en los medios de comunicación.

   Las medidas van desde lavarse con jabón antes de manipular cualquier alimento, que siempre debe estar cocinado o pelado, beber agua limpia, clorada o hervida y alejarse de las personas enfermas. También se insta a la población a deshacerse de los excrementos de forma apropiada.

   “Estamos aumentando nuestra respuesta en las zonas afectadas utilizando diferentes enfoques”, aseguró Jean-Claude Mubalama, Responsable de la sección de salud de UNICEF en Haití.

   “Trabajamos en colaboración con el Gobierno de Haití, Naciones Unidas y otras organizaciones para dar respuesta a las necesidades médicas y comunitarias, suministrando material médico y no médico, y aumentando la información sobre medidas preventivas que puede llevar a cabo la población para protegerse de la enfermedad”, añadió.

   Para evitar cualquier contagio o la expansión de la enfermedad, UNICEF distribuyó 10.000 sobres de hidratación, kits para la salud y contra la diarrea. “Si la enfermedad llega a Puerto Príncipe tendremos un gran problema teniendo en cuenta especialmente las condiciones de vida de los campos de desplazados internos”, declaró Mubalama.

   UNICEF y el Ministerio de Salud están elaborando un plan de acción por si la enfermedad llegase a los campamentos instalados en la capital, donde se trabaja con la posibilidad de aislar a los infectados por el cólera del resto de enfermos. La organización ya está preparando tres centros de tratamiento de la enfermedad en Puerto Príncipe que se suman a los otros tres que tiene en Artibonite.

 

copia con fines docentes y de atenci{on en salud

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USPSTF Recommends Obesity Screening for Children Ages 6 to 18 Years

 

January 21, 2010 — The US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends that clinicians screen children ages 6 to 18 years for obesity and refer as appropriate to programs to improve their weight status, according to evidence-based guidelines posted online January 18 and to be published in the February print issue of Pediatrics. The statement, which is an update of the 2005 USPSTF statement about screening for overweight in children and adolescents, is accompanied by a supporting systematic review and commentary. “Since the 1970s, childhood and adolescent obesity has increased three- to sixfold,” write chair Ned Calonge, MD, MPH, from the Colorado Department of Public Health and Environment in Denver, and colleagues from the USPSTF. “Approximately 12% to 18% of 2- to 19-year-old children and adolescents are obese (defined as having an age- and gender-specific BMI [body mass index] at >95th percentile)….Previously, the USPSTF found adequate evidence that BMI was an acceptable measure for identifying children and adolescents with excess weight.” The USPSTF evaluated evidence for the efficacy of pediatric weight management interventions that are feasible in primary care or referable from primary care. The task force also considered the evidence for the magnitude of potential harms of treatment in children and adolescents. USPSTF Screening Recommendation This evidence led the USPSTF to issue a grade B recommendation that clinicians screen children 6 years and older for obesity and provide obese children with intensive counseling and behavioral interventions designed to improve weight status, or that they refer them for such counseling and interventions. During health maintenance visits, height and weight are routinely measured, allowing calculation of BMI. Based on a review of 20 clinical trials of behavioral and pharmacologic interventions for obesity, the task force concluded that evidence was adequate that comprehensive, moderate- to high-intensity interventions effectively improve BMI in children. “Over the past several years, research into weight management in obese children and adolescents has improved in quality and quantity,” write Evelyn P. Whitlock, MD, MPH, from the Center for Health Research, Kaiser Permanente in Portland, Oregon, and colleagues. “Despite important gaps, available research supports at least short-term benefits of comprehensive medium- to high-intensity behavioral interventions in obese children and adolescents.” Moderate- to high-intensity programs are defined as those in which there are more than 25 hours of contact with the child and/or family during a 6-month period. Low-intensity interventions were not associated with significant improvement in weight status. Three components needed for effective, comprehensive programs are counseling regarding healthy diet and/or weight loss; counseling regarding physical activity recommendations or a physical activity program; and behavioral management techniques including setting goals and self monitoring. Families seeking treatment for obese children should therefore consider comprehensive programs targeting weight control through healthy food choices, physical exercise, and building behavioral skills. The task force also concluded that evidence is adequate that the harms of behavioral interventions are no greater than small, and that there is moderate certainty that the net benefit is moderate for screening for obesity in children at least 6 years old and for offering or referring children to moderate- to high-intensity interventions to improve weight status. The USPSTF did not find sufficient evidence for screening children younger than 6 years. Although interventions that combined pharmacotherapy (sibutramine or orlistat) with behavioral interventions were associated with modest short-term improvement in weight status in children at least 12 years old, there were no long-term data on maintenance of improvement after medications were discontinued. The magnitude of the harms of these medications in children could not be estimated with certainty, but known adverse effects include elevated heart rate and blood pressure and adverse gastrointestinal tract effects. “Areas for further research include investigations to determine the specific effective components of behavioral interventions,” the task force concludes. “Longer-term follow-up of participants in behavioral or multicomponent trials is needed to confirm maintenance of treatment effect and to assess longer-term risks and harms. Investigation is needed of more efficient, primary care–feasible interventions that use allied health professionals. More studies are needed that address weight management in minority children and adolescents, behavioral interventions in younger children (aged <5 years), and behavioral interventions in children who are overweight but not obese.” Recommendations Supported by American Academy of Pediatrics In an accompanying commentary, pediatrician and American Academy of Pediatrics Board of Directors member Sandra Hassink, MD, FAAP, from A. I. Dupont Hospital for Children in Wilmington, Delaware, notes that the American Academy of Pediatrics supports the USPSTF recommendations but also recommends routine obesity screening of children beginning at age 2 years. “Recognition that screening is the first step to individual evaluation and counseling for obesity prevention and treatment should be standard in practice now,” Dr. Hassink writes. “Working with families to screen for high-risk nutrition and activity behaviors that contribute to obesity in early childhood must be part of that task. With that said, the current USPSTF report is significant because it provides evidence that obesity treatment can be effective and extend beyond the immediate intervention and that pediatricians in the context of a medical home model that supports multidisciplinary care, with the appropriate supports of training and reimbursement, can provide effective obesity prevention and treatment for the families and children in their care.” The statement, review, and commentary authors have disclosed no relevant financial relationships. Pediatrics. Published online January 18, 2010. Clinical Context The USPSTF 2005 guidelines for screening and interventions for overweight children recommended use of BMI to identify overweight children. There was inadequate evidence to recommend weight management intervention. A systematic review by Whitlock and colleagues in the January 18, 2010, online issue of Pediatrics assessed the benefits and harms of behavioral and pharmacologic interventions for overweight and obese children. This statement updates the 2005 USPSTF recommendation statement on screening for overweight in children and adolescents. Study Highlights The review of the literature included Ovid Medline, PsycINFO, the Education Resources Information Center, the Database of Abstracts of Reviews of Effects, the Cochrane databases, reference lists, and expert recommendations. Age- and sex-specific BMI percentile is preferred for identification of children with excess weight. Overweight is defined by age- and sex-specific BMI at 85th to 94th percentile. Obesity is defined by age- and sex-specific BMI at 95th percentile or higher. Children 6 years or older should be screened. Insufficient evidence exists for screening children younger than 6 years. Appropriate screening interval could not be determined. 13 behavioral intervention trials with 1258 overweight or obese children aged 4 to 18 years were reviewed. Treatment intensity was classified by hours of contact at a 6-month period as very low (< 10 hours), low (10 – 25 hours), moderate (26 – 75 hours), or high (> 75 hours). Weight outcomes were defined as short term (6 – 12 months after beginning of intervention) or maintenance (1 – 4 years after beginning of intervention and at least 1 year after end of intervention). Comprehensive interventions included dietary counseling for weight loss or healthy diet, physical activity counseling or program, and behavioral management instruction and support. The recommended intervention is to refer or offer patients comprehensive moderate- to high-intensity programs at specialty facilities. Moderate- to high-intensity intervention programs resulted in modest weight changes for up to 12 months. Moderate- to high-intensity interventions result in possible improvement in insulin-resistance measures but an inconsistent reduction in cardiovascular risk factors. Low-intensity interventions did not significantly improve weight status. The US Food and Drug Administration approved sibutramine, a centrally acting appetite suppressant, for children 16 years and older and orlistat, a lipase inhibitor, for children 12 years and older. 7 trials with 1294 obese children aged 12 to 18 years assessed combined pharmacologic and behavioral interventions: In 691 subjects, 6 to 12 months of sibutramine plus behavioral intervention vs placebo plus behavioral intervention resulted in a BMI improvement of 1.6 to 2.7 kg/m2. In 539 subjects, 12 months of orlistat plus behavioral intervention vs behavioral intervention alone resulted in a BMI improvement of 0.85 kg/m2. Maintenance effects after discontinuation of pharmacologic agents are unknown. The results of intervention on overweight children are not known. Weight management programs had no adverse effects on growth, eating disorder pathology, or mental health and minimal risk for exercise-induced injury. Serious adverse effects occurred in 2.7% of patients taking sibutramine vs less than 1% of patients taking placebo. Adverse effects of sibutramine included elevated heart rate, elevated blood pressure, and mild to moderate gastrointestinal tract symptoms. Adverse effects occurred in 3% of patient taking orlistat vs 2% of those taking placebo. Surgical treatments and obesity prevention were not addressed in this statement. Clinical Implications The USPSTF recommends screening children 6 years and older for obesity, defined as age- and sex-specific BMI at the 95th percentile or higher. The USPSTF recommends offering or referring obese children for comprehensive moderate- to high-intensity programs with dietary, physical activity, and behavioral counseling components

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ALERGIA A VACUNAS…

From Medscape Medical News

Most Patients With Vaccine Allergy May Be Safely Vaccinated

Laurie Barclay, MD

October 20, 2009 — Most patients with vaccine allergy may be safely vaccinated, according to a practice parameter published in the October issue of the Annals of Allergy, Asthma & Immunology. However, the new guidelines also recommend that patients with suspected allergy to vaccines or vaccine components be evaluated by an allergist or immunologist vs simply avoiding future immunizations, which could leave patients at higher risk for infectious disease.

The new recommendations were issued by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; the American College of Allergy, Asthma and Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology.

“Local, injection site reactions and constitutional symptoms, especially fever, are common after vaccinations and do not contraindicate future doses,” chief editor John M. Kelso, MD, from the Division of Allergy, Asthma & Immunology at Scripps Clinic in San Diego, California, said in a news release.

Guidelines Not Provided in Other Reviews

The practice parameter contains detailed and specific guidelines not contained in previously published reviews. It offers a practical, peer-reviewed, evidence-based guide to assist primary care physicians as well as specialists in allergy and immunology in assessing and treating patients with suspected allergy to vaccines.

The guidelines provide general and vaccine-specific recommendations for skin testing to vaccines and components, serum-specific immunoglobulin E (IgE) in vitro antibody testing, serologic testing for protective antibody responses to vaccines, vaccine administration, and avoidance. If this practice parameter is implemented, most patients who avoid vaccination because of allergy concerns will be able to be vaccinated appropriately.

Of approximately 235 million doses of vaccines given annually in the United States, only 1 dose per million causes anaphylaxis. Furthermore, death caused by vaccine-induced anaphylaxis is extremely uncommon.

The guidelines recommend reporting all serious events after vaccination to the Vaccine Adverse Event Reporting System (www.vaers.hhs.gov) of the Centers for Disease Control and Prevention and US Food and Drug Administration.

Responsible Allergens

Patients with suspected anaphylactic reactions to vaccines should be examined by an allergist to identify the allergen responsible for IgE-mediated reaction and to recommend optimal treatment. Typically, the responsible allergen is one of the vaccine components vs the specific antigen needed for immunization. Potentially allergenic vaccine components may include gelatin, egg protein, rarely yeast, latex from the vial stopper or syringe plungers, neomycin, or thimerosal.

“Gelatin, which is added to many vaccines as a stabilizer, is either bovine or porcine, which are extensively cross-reactive,” Dr. Kelso said. “We recommend that a history of allergy to the ingestion of gelatin should be sought before administering a gelatin-containing vaccine….However rare, if a patient gives a history of an immediate-type reaction to yeast, latex, neomycin or thimerosal, we recommend that it be investigated with skin testing before immunization with a vaccine containing these constituents.”

Skin testing may include prick test with full-strength vaccine (or diluted vaccine if there is a history of life-threatening reaction). If results of the prick test with full strength vaccine are negative, intradermal testing can be performed with 0.02-cc vaccine 1:100. Skin tests to vaccine components may include prick tests with commercial extracts of whole egg or egg white (influenza and yellow fever vaccines), chicken (yellow fever vaccine), or Saccharomyces cerevisiae yeast (hepatitis B vaccine and human papillomavirus vaccine).

“The MMR (measles and mumps vaccines) and one type of rabies vaccine contain negligible or no egg protein, and can be administered to egg allergic children without prior skin testing,” Dr. Kelso said. “Egg protein is present in higher amounts in yellow fever and influenza vaccines and may cause reactions in egg-allergic patients, who should be evaluated by an allergist prior to receiving these vaccines.”

A prick test with sugared gelatin may be useful if allergic reactions develop after administration of vaccines that contain gelatin, including some brands of diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis (DTaP), rabies or influenza, Japanese encephalitis, measles, mumps, rubella, varicella, yellow fever, and zoster.

“Persons with a history of allergy to egg or a past reaction to an influenza vaccine may still be able to receive the H1N1 vaccine or the seasonal flu vaccine safely,” said co-chief editor James T. Li, MD, Mayo Clinic professor of medicine and chair, Division of Allergy and Immunology. “I believe that anyone with this concern should check with their doctor and consult with an allergist.”

Summary Statements in the Parameter

Specific summary statements in the parameter include the following:

  1. Mild local reactions, fever, and other constitutional symptoms after vaccinations occur often and are not a contraindication to subsequent doses.
  2. Anaphylactic reactions after vaccination are rare, with incidence of approximately 1 per million doses.
  3. Even if the vaccine is not clearly the cause, all serious events occurring after vaccine administration should be reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System.
  4. Measurement of IgG antibody levels to the immunizing antigen in a vaccine suspected of causing a serious adverse reaction can determine if levels are protective and whether subsequent doses are needed.
  5. Ideally, all suspected anaphylactic reactions to vaccines should be evaluated so that the responsible allergen may be identified.
  6. Gelatin, egg protein, or other vaccine components are more likely than the immunizing agent itself to cause IgE-mediated reactions to vaccines.
  7. Immediate-type allergy skin testing should be performed in patients who appear to have had an anaphylactic reaction after vaccination. This testing should help confirm that the reaction was IgE mediated and identify the responsible vaccine component.
  8. If the intradermal skin test result is negative, it is extremely unlikely that the patient has IgE antibody to any vaccine component, and the patient can be vaccinated in the usual manner. In a patient with a history suggesting anaphylactic reaction, however, it is prudent to vaccinate with the patient under observation and to have epinephrine and other emergency treatment available.
  9. In patients with history and skin tests results suggesting an IgE-mediated reaction to a vaccine but who need additional doses of the suspected vaccine or other vaccines with shared ingredients, the clinician can consider administering the vaccine in graded doses while observing the patient.
  10. There are other less common but more serious reactions to vaccines, but only a few represent absolute contraindications to future doses.
  11. Pregnant women should not be given live vaccines.
  12. Live vaccines should generally not be given to immunocompromised persons.
  13. Epidemiologic studies have not supported associations between specific vaccines or vaccination in general with long-term sequelae such as atopy, autism, and multiple sclerosis.

“The 2 key points of the practice parameter are that (1) patients with suspected allergy to vaccines or vaccine components should be evaluated by an allergist/immunologist and (2) most patients with suspected allergy to vaccines can receive vaccination safely,” the guidelines authors conclude.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:S1-14.

Disclosure: Laurie Barclay, MD, has disclosed no relevant financial relationships.
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HEDERA HELIX

 

 

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24 AGO 09 | Hedera helix
Efecto secretolítico y bronquiolítico de la Alfa-Hederina
En este artículo, los autores analizaron los efectos de las principales saponinas del extracto de H. helix sobre la regulación del receptor beta2 adrenérgico.

Dres. Sieben A, Prenner L, Häberlein H y colaboradores
Biochemistry 48(15):3477-3482, Abr 2009
 

Introducción

En los pacientes con enfermedades respiratorias caracterizadas por la hipersecreción de moco viscoso y por tos, los estudios clínicos acerca del uso de extractos de las hojas de hiedra –Hedera helix– han mostrado una mejoría importante en estos individuos.

Asimismo, el producto induciría cambios espirométricos favorables y broncodilatación. Además, las saponinas del extracto ejercen un efecto antibacteriano. Estas son el principio activo y se las utiliza para la estandarización de este producto natural. Se estima que alrededor del 10% del extracto alcohólico de hiedra consiste en una mezcla compleja de saponinas; el hederacósido C sería la más importante.

Posiblemente la actividad expectorante de las saponinas está relacionada con la estimulación refleja de las glándulas bronquiales, desde la mucosa gástrica y a través de las vías parasimpáticas. Sin embargo, este mecanismo no explica el efecto broncodilatador que se comprueba en modelos experimentales de obstrucción bronquial inducida por el factor activador de plaquetas. Los resultados de los trabajos efectuados sugieren que el extracto de hojas de hiedra ejerce una actividad simpaticomimética que podría explicar el efecto secretolítico y bronquiolítico.

En este artículo, los autores analizaron los efectos de las principales saponinas del extracto de H. helix sobre la regulación del receptor beta2 adrenérgico. Mediante estudios de imágenes en células vivas y espectroscopia de correlación de fluorescencia (ECF), analizaron la dinámica de los receptores beta2 adrenérgicos; también, determinaron los niveles intracelulares de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc), luego de la ocupación de los receptores.

Procedimientos experimentales

Los autores evaluaron la síntesis, la identidad y la unión del arterenol marcado con el colorante fluorescente Alexa 532 (Alexa-NA) sobre los receptores beta2 adrenérgicos (RbA). En los experimentos se utilizaron células de diversas líneas: línea A549 de células de cáncer humano, incubadas en medio RPMI 1640, evaluadas con ECF; líneas celulares de riñón humano HEK293 y células de músculo liso de la vía aérea humana (HASM).

Las células HEK293 fueron sometidas a transfección con un plásmido que codifica el RbA unido a una proteína fluorescente verde (RbA-PF). Se analizó la expresión del RbA en la superficie de células incubadas con Alexa-NA y en células tratadas previamente durante 24 horas con alfa-hederina, hederacósido C o hederagenina 1 µM.

Para el ensayo de la AMPc en células adherentes se utilizó un equipo comercial. Un día después de la siembra, las células se incubaron durante 24 horas con alfa-hederina, hederacósido C o hederagenina 1 µM. Para los experimentos de internalización, las células fueron incubadas durante 20 minutos con terbutalina 1 µM. Todas las mediciones se realizaron a 20° C.

Antes de la determinación de los niveles intracelulares de AMPc, las células se trataron con 10 µM de forscolina/terbutalina o con solución fosfato 10 µM a pH 7.4 durante 10 minutos a 37° C. La fluorescencia se midió con un lector de microplacas GENios luego de aplicar una longitud de onda de excitación de 530 nm y una longitud de onda de emisión de 610 nm.

El comportamiento de difusión tridimensional de los complejos RbA-PF en todos los experimentos de ECF (valores promedio y desviación estándar de 6 experimentos independientes) se conoció con una fórmula matemática. La significación estadística se comprobó con un modelo ANOVA (se consideraron significativos cuando el valor de p fue < 0.05). En los experimentos de unión al ligando, las células A549 fueron tratadas con Alexa532-NA 5 nM durante 15 minutos, antes de las determinaciones de ECF. En los experimentos de saturación se emplearon concentraciones de 2 a 200 nM.

Resultados

La influencia de la alfa-hederina, del hederacósido C y de la hederagenina sobre la regulación celular se conoció mediante estudios de internalización de los complejos RbA-PF en células HEK293 transfectadas. La estimulación con terbutalina 1 µM –un agonista beta2 adrenérgico específico– se asoció con una internalización endocítica importante de los receptores ocupados, a los 20 minutos. Respecto de las células control, las células estimuladas con terbutalina presentaron vesículas intracelulares amplias (endosomas precoces positivos para los complejos RbA-PF). La preincubación con alfa-hederina 1 µM durante 24 horas inhibió la internalización del receptor, incluso después del tratamiento de las células con terbutalina 1 µM durante 20 minutos. En comparación con el control positivo, en las células tratadas con alfa-hederina no se observaron vesículas intracelulares. Aunque las otras dos saponinas son similares estructuralmente a la alfa-hederina, ninguna de ellas influyó sobre la internalización de los receptores beta2 adrenérgicos ocupados.

El efecto inhibitorio de la alfa-hederina sobre la dinámica de los receptores se confirmó en experimentos en biomembranas de células A549, mediante ECF. Luego de la incubación de las células A549 con Alexa-NA 5 nM durante 15 minutos, el rayo láser se enfocó sobre la superficie superior de la membrana. Las fluctuaciones en la intensidad de la fluorescencia se midieron cada 60 segundos. El análisis de la curva de autocorrelación reveló una constante de tiempo de difusión rápida de 1.4 ms y una constante de tiempo de difusión lenta de 34.7 ms. Por el contrario, la constante de difusión libre del Alexa-NA fue de 0.060 ms. La unión total fue de 33%.

El pretratamiento de las células A549 con alfa-hederina 1 µM durante 24 horas comprometió significativamente el patrón de difusión del Alexa-NA. En los experimentos de ECF se constató un descenso en el nivel de complejos de receptor y ligando, dependiente de la dosis. El análisis de las curvas de autocorrelación mostró que la alfa-hederina en concentración de 0.01 µM no afectó sustancialmente la difusión, mientras que se comprobó una disminución del 25% y del 50% en los experimentos realizados con una concentración de alfa-hederina de 0.1 µM o de 1 µM, respectivamente. Las células A549 pretratadas con alfa-hederina 1 µM mostraron una mayor unión del Alexa-NA, respecto de las células control. Este incremento fue significativo cuando se utilizaron concentraciones de 2 a 50 nM.

En los experimentos de saturación, la preincubación con alfa-hederina se acompañó de una disminución de la constante de disociación. Los resultados en conjunto sugieren que la alfa-hederina no afecta el número de RbA en la membrana de las células A549. Por el contrario, el pretratamiento de las células con hederacósido C o con hederagenina no modificó la capacidad de unión del Alexa-NA, la concentración o la distribución relativa de los receptores en la superficie celular.

Los niveles intracelulares de AMPc en las células HASM se valoraron en condiciones de estimulación con forscolina y terbutalina con la finalidad de confirmar el incremento de la unión de los RbA después de la incubación con alfa-hederina, durante 24 horas. En comparación con las células control, en las células pretratadas con alfa-hederina se constató un aumento significativo del 13.5% en promedio en la concentración intracelular de AMPc. En cambio, el pretratamiento con hederacósido C o con hederagenina no afectó los niveles intracelulares del segundo mensajero.

Discusión

El extracto de hojas secas de hiedra se utiliza para el tratamiento de las enfermedades de las vías aéreas superiores. En este trabajo se utilizaron células alveolares tipo II (A549) y arterenol marcado con Alexa-532 para conocer la unión de los RbA, la dinámica y los procesos de señalización que tienen lugar después de la unión del receptor a su ligando.

En los experimentos de internalización se emplearon células HEK293 transfectadas con RbA-PF. Los estudios de imágenes en células vivas claramente confirmaron la internalización de los complejos de receptores y de proteína de fusión en las células HEK293 después del tratamiento con terbutalina 1 µM durante 20 minutos. Las células estimuladas mostraron vesículas grandes, coincidentemente con una disminución de la densidad de expresión de los receptores en la membrana celular, en presencia de una concentración elevada del agonista.

La fosforilación de los receptores ocupados por el agonista induce la unión de la beta-arrestina, de la c-Src y de la AP-2. La consecuencia final es la internalización del receptor mediante vesículas cubiertas con clatrina y la formación de los endosomas precoces. En las células HEK293, dicho proceso de internalización se inhibió en presencia de alfa-hederina en concentración 1 µM durante 24 horas. Estas células no presentaron vesículas en el citoplasma; después de la estimulación con terbutalina, la internalización fue insignificante. La preincubación con las otras dos saponinas no modificó el proceso de internalización, a juzgar por los estudios de imágenes en células vivas. Los mecanismos responsables de estas diferencias todavía no se conocen, añaden los autores. Tampoco se sabe, por el momento, el mecanismo mediante el cual la alfa-hederina inhibe la internalización de los receptores. Probablemente por ser más activa sobre la membrana celular, esta proteína modifica las interacciones entre las fosfoquinasas y otras proteínas (dinamina, beta-arrestina) y los RbA ocupados. El resultado final es la desensibilización y la redistribución de los complejos de receptores y ligandos y, en definitiva, una menor internalización.

En conjunto, los experimentos realizados demuestran claramente que la alfa-hederina afecta la actividad del RbA. Por este motivo, la dinámica de los complejos en la membrana de las células A549 se evaluó con ECF. Quince minutos después de la incubación de dichas células con Alexa-NA 5 nM se observaron diferencias en las constantes del tiempo de difusión, mientras que en las células pretratadas con alfa-hederina 1 µM se detectaron diferencias importantes en la unión total del Alexa-NA y en la distribución de los receptores. Los cambios fueron dependientes de la dosis –sólo se observaron con alfa-hederina en concentración de 1 µM–. La hederagenina y el hederacósido C, en concentraciones de hasta 1 µM, no modificaron la unión total de Alexa-NA ni la dinámica de distribución del receptor.

Después de la incubación con alfa-hederina se confirmó la mayor señalización a partir del RbA: la concentración intracelular del segundo mensajero, AMPc, se elevó significativamente. Este proceso podría ser responsable de la mayor producción de surfactante en las células alveolares tipo II, un hecho que explicaría la acción secretolítica del extracto de las hojas de hiedra. Un efecto similar en las células de músculo liso sería responsable de la acción broncodilatadora del extracto, concluyen los expertos.

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