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DESHIDRATACION: ESCALA DE VALORACION

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06 ABR 09 | Gastroenteritis aguda
Validación de una escala clínica de deshidratación para niños

Se validaron las tres categorías de la escala clínica de deshidratación en forma prospectiva en pacientes ambulatorios atendidos en un servicio de emergencia.

Dres. Ran D. Goldman, Jeremy N. Friedman and Patricia C. Parkin.
Pediatrics 2008;122;545-549
 

Introducción

La gastroenteritis aguda (GA) es una de las principales causas de hospitalización en niños.  En Estados Unidos, la GA es responsable de aproximadamente 220.000 internaciones en menores de 5 años, provocando un gasto superior a los 2 billones de dolares al año.

Estudios previos sugieren que las habilidades clínicas de los médicos pueden no ser suficientes y necesitar de estudios de laboratorio para un manejo seguro de pacientes con esta patología. Hasta no se hace mucho tiempo, el grado de deshidratación era generalmente determinado sin tener en cuenta ninguna regla clínica unificada y validada. De esta manera, varios autores han intentado determinar a partir de la combinación de signos clínicos la forma mas adecuada de medir el grado de deshidratación. Una revisión sistemática determinó que la observación individual de signos clínicos tales como, relleno capilar, turgencia de piel, y alteración del patrón respiratorio, fueron los signos de mayor capacidad para identificar deshidratación. Sin embargo, también según esta revisión, la agrupación de signos clínicos no mejoraría la capacidad diagnóstica.
 
Los autores del presente trabajo desarrollaron una escala para evaluar el grado de deshidratación en pacientes de 1 a 36 meses con GA llamada Escala Clínica de Deshidratación (ECD). La ECD se compone de 4 items, de 0 a 2 puntos por ítem, que  sumados dan un score total de 0 a 8 puntos para predecir 3 categorías de deshidratación, sin deshidratación (ECD de 0), algún grado de deshidratación (ECD de 1 a 4), y deshidratación moderada a severa (ECD de 5 a 8).

Objetivo

Validar prospectivamente la Escala Clínica de Deshidratación

Material y método

Estudio prospectivo observacional, sobre pacientes de 1 mes a 5 años de edad con GA que asistieron al servicio de emergencias. Se definió GA como enfermedad diarreica de rápida evolución, con o sin síntomas y signos acompañantes tales como nauseas, vómitos, fiebre, o dolor abdominal.

Entre el 1 de enero y 6 de mayo del año 2005, padres de pacientes que asistieron por GA de más de 24 horas de evolución fueron invitados a participar del estudio. Se excluyeron pacientes con GA de mas de 10 días de evolución, y pacientes con sospecha de deshidratación secundaria a otra patología acompañante distinta de GA. También fueron excluidos pacientes tratados con fluidos endovenosos dentro de las 24 horas previas al ingreso o que fueran incluidos previamente en este estudio.

Ingresado al estudio, la enfermera del servicio de emergencia realizó la evaluación del paciente según la ECD y luego se realizó la historia clínica y evaluación clínica del paciente por el pediatra de guardia.

La ECD consta de 4 ítem cada uno con un puntaje de 0 a 2 puntos y que considera: apariencia general (normal, sediento o irritable, somnoliento o comatoso); evaluación de los ojos (normales, leve enoftalmos, muy enoftálmico); evaluación de la mucosa yugal (normal, pastosa, seca); y evaluación de las lágrimas (con lágrimas, disminuidas, ausentes). El puntaje total de la escala va de 0 a 8 puntos.

Luego de la evaluación inicial el paciente fue tratado por el médico sin ningún tipo de intervención activa dependiente del estudio.

Se tuvieron en cuenta la edad de los pacientes, género, tiempo de evolución de la enfermedad, y el número de episodios de vómitos y deposiciones referidos por los padres. También se registró el diagnóstico final del paciente, si requirió internación o no, el tipo de tratamiento realizado y en caso que fueran realizados, valores de los resultados de pruebas de laboratorio. Por último, los autores registraron el tiempo de consulta en la guardia, definido desde el momento en que el paciente ingresaba a la sala de triage hasta el alta o el momento en que se decidía la internación.

Se consideraron 3 hipótesis de trabajo para las tres categorías de deshidratación (sin deshidratación, algún grado de deshidratación, deshidratación moderada a severa). La primer hipótesis fue que el tiempo de permanencia estaba asociado en forma positiva con las 3 categorías de deshidratación. La segunda fue, que la proporción de niños que recibieron fluidos endovenosos estaba asociada en forma positiva con las 3 categorías de deshidratación. La tercer hipótesis suponía una asociación también positiva entre la proporción de niños con alteraciones del medio interno y los 3 grados de deshidratación. Una segunda forma de validación fue buscar una asociación positiva entre las 3 categorías y el número de episodios de diarrea y vómitos.

El estudio contó con la aprobación del comité de ética del Children Research Ethics Borrad, y se obtuvo el consentimiento informado en todos los casos.

Resultados

Características de base

Durante el período estudiado fueron reclutados 211 pacientes. Se excluyeron 2 pacientes por no tener el score correctamente determinado y 3 pacientes por presentar los datos incompletos. De los 206 pacientes el 50% eran varones, la media de edad fue 22,4 ± 14,9 meses.

Los scores de deshidratación fueron 117 niños  (57%) con score 0, 84 niños  (41%) con score de 1 a 4, y 5 niños (2%) con score ≥ 5. Un total de 196 niños (95%) fueron dados de alta del servicio de emergencias, solo 10 niños (5%) fueron internados.
 
Se obtuvieron muestra de sangre para estudios de laboratorio en 59 pacientes (29%). Sobre estos, 17 pacientes tuvieron pH ≤ 7,31, y 23 tuvieron bicarbonato ≤ 17 mEq/L. El 93% de los pacientes en los que se realizó una prueba de laboratorio recibieron, al menos en parte, tratamiento endovenoso.

La mediana de estadía en el servicio de emergencias fue de 231 minutos, media 313 ± 252 minutos. Del total, 21 pacientes fueron dados de alta sin tratamiento de rehidratación. El 86% (177) de los pacientes recibió tratamiento de rehidratación oral en el servicio de emergencias, de los cuales 54 además necesitaron tratamiento endovenoso. Por último solo 8 pacientes recibieron tratamiento endovenoso exclusivo.

Validación de hipótesis

Las 3 categorías de la ECD se asociaron en forma positiva con el tiempo de permanencia del paciente en el servicio de emergencias (sin deshidratación 245 minutos, algún grado de deshidratación 397 minutos, y deshidratación moderada o severa 501 minutos, p < 0,001).

Las tres categorías de la ECD se asociaron en forma positiva con tratamiento con fluidos endovenosos (sin deshidratación 15%, algún grado de deshidratación 49%, y deshidratación moderada o severa 80%, p = 0,001).

Las tres categorías de la ECD presentaron una asociación positiva con la proporción de niveles anormales de pH y bicarbonato, sin embargo, esta asociación no fue estadísticamente significativa.

Discusión

Los autores habían descrito en estudios previos el desarrollo de esta ECD para el uso en niños con GA. Esta escala de fácil y rápida aplicación determina 3 categorías, sin deshidratación, algún grado de deshidratación, y deshidratación moderada o severa. En este trabajo, los autores demuestran en forma prospectiva la asociación entre los grados más altos de la escala con el mayor tiempo de permanencia en el servicio de emergencia y el tratamiento con fluidos endovenosos.

La EDC puede ser de utilidad en el uso como guía clínica para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con GA.

Se han realizado varios esfuerzos para desarrollar una escala simple de deshidratación. Los autores señalan algunos trabajos en los que fueron utilizados los mismos predictores de deshidratación utilizados en este trabajo. Sin embargo, los autores señalan algunas limitaciones dado que tienen medidas de resultado diferentes sobre los niveles de deshidratación, utilizaron médicos en formación. Más recientemente, Steinert y col. realizaron  una revisión sistemática sobre 11 signos clínicos y 7 resultados de laboratorio de 7 estudios diferentes. En este trabajo se demostró  que los signos mas útiles para predecir una deshidratación del 5% fue el relleno capilar enlentecido (OR 4,1 IC95% 1,7-9,8), turgencia anormal de piel (LR 2,5 IC95% 1,5-4,2), y alteración del patrón respiratorio (LR 2 IC95% 1,5-2,7), a si mismo, la combinación de los signos fueron más útiles que el valor individual de cada uno.

El presente trabajo presenta potenciales limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar el estudio no fue multicéntrico. Se deberían realizar nuevos estudios multicéntricos que incluyan además países en vías de desarrollo con el objeto de aumentar la validez externa. En segundo lugar, hubo escasos pacientes en la categoría deshidratación moderada / severa. Esto impidió el análisis por separado de este grupo.
En tercer lugar, en este trabajo la validación se realizó por el tiempo de permanencia en el servicio de guardia, este punto puede estar influenciado por múltiples factores. Las variaciones en cuanto a la administración de fluidos también pueden depender del centro asistencial y del pediatra actuante, de todos modos esta variable no fue utilizada para la validación.

En cuarto lugar, es posible que durante la realización del trabajo algunos médicos del servicio hayan comenzado a utilizar la ECD y en consecuencia cambiar las prácticas habituales. Sin embargo, dado el corto período de realización del estudio, este no debería ser considerado un sesgo importante para el estudio.

Quinto, dado el escaso número de pacientes en los que se realizó pruebas de laboratorio, no fue posible probar la tercer hipótesis (asociación positiva entre la escala y alteraciones del medio pH y el bicarbonato).

Conclusiones

Se validaron las tres categorías de la ECD en forma prospectiva en pacientes ambulatorios atendidos en un servicio de emergencia.

La ECD fue útil para predecir mayor tiempo de permanencia en el servicio de guardia en niños con GA.

La ECD puede ser útil en la toma de decisiones como guía para el tratamiento de niños con GA.

Comentario

Los resultados del trabajo son los esperables. La mayoría presentaron deshidratación leve a moderada. Sin embargo, es de destacar que hubo un 15% de pacientes que recibieron tratamiento de rehidratación con un score de 0 (cero) en la ECD.
 
La creación, formación y reformulación de escalas clínicas de predicción y la valoración de su nivel sensibilidad y especificidad puede ser tentador para los autores. En estos casos, debe estudiarse la escala como si fuera una prueba diagnóstica, por tal motivo, debe ser comparado contra un patrón de oro, y a partir de ahí medir con que sensibilidad y especificidad predice la enfermedad.

Humildemente, creo que los autores no eligieron el mejor patrón de oro para medir el grado de deshidratación. Ellos utilizaron el tiempo de permanencia en el servicio de emergencias como posible factor indirecto del grado de deshidratación, sin embargo el mayor tiempo de permanencia no indica estrictamente el grado de deshidratación de un paciente.

Es necesario poder contar con observaciones objetivas de enfermedades que atendemos a diario. Esto ayuda a tener un criterio unificado de diagnóstico y en consecuencia de tratamiento. Este tipo de observaciones mediante escalas disminuyen la subjetividad y también permiten hacer trabajos de tipo comparativos.

Sin dudas que se necesitan más estudios al respecto con mejores medidas de resultado, que permitan medir su eficacia y eficiencia, para poder utilizar esta escala como una herramienta de decisión clínica.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Adrián Torres

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ATEROSCLEROSIS INICIA EN LA INFANCIA

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13 FEB 08 | Prevención
Pesquisa de enfermedad cardiovascular en la infancia
Identificar familias con riesgo CV .

Cohen Reis, E; Kip, K; Marroquin, O; Kiesau, M; Hipps, L; Peters, R; Reis, S

Desarrollo
Introducción:

La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECA) es la principal causa de muerte en Estados Unidos. La  ateroesclerosis comienza en la niñez y edad adulta joven. La probabilidad de desarrollar ECA aumenta con la presencia de factores de riesgo que incluyen hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, y anormalidades metabólicas.

La reducción de estos factores en niños  y adultos puede revertir la  ateroesclerosis subclínica y disminuir el riesgo de ECA. Sin embargo, a pesar de estas observaciones, niños y adultos jóvenes y de mediana edad no son estudiados habitualmente buscando la presencia de factores de riesgo modificables de ECA.

El objetivo de este estudio fue evaluar si la pesquisa de factores de riesgo para ECA en niños puede identificar a familias con riesgo aumentado para ECA.

Métodos:

Diseño del estudio:

El presente fue un trabajo para el estudio de factores de riesgo de ECA en una comunidad denominado “Familiy SCORE” del inglés: Family Strategies Concentrating on Risk Evaluation. Se estratificó una cohorte de niños y sus padres según el riesgo de ECA; para ello se reclutaron familias participantes de los programas educativos dependientes de la Universidad de Pittsburgh.

Fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital de Niños de Pittsburgh y por el Comité Examinador de la Universidad Pittsburgh.

Participantes del estudio:

Se eligieron familias de niños de 5 a 17 años con por lo menos un padre biológico de 18 a 75 años. Fueron excluidos niños cuyas madres estaban embarazadas, niños o padres con enfermedades oncológicas y con enfermedades del tejido conectivo.

Se reclutaron familias desde el 4 de octubre de 2003 al 1 de junio de 2005.

Determinación de los factores de riesgo de ECA a niños y padres

En una visita, se realizó dosaje de Colesterol Total, Colesterol de alta Densidad (HDL), triglicéridos y glucosa en sangre. También se estimó altura, peso, circunferencia de la cintura, y presión arterial.

Definiciones de factores de riesgo de ECA en niños

– Obesidad

Niños con Índice de Masa Corporal (IMC) > Pl 95. Se definió riesgo para exceso de peso un  IMC  entre Pl 85 y 94.

– Hipertensión arterial

Presión arterial sistólica y/o porcentaje diastólico > Pl 95 de la presión arterial para edad, sexo y altura o uso de medicación antihipertensiva.

– Dislipidemia

Triglicéridos > 110 mg/dL, o HDL < 40 mg/dL  y LDL > 110 mg/dL.

– Hiperglucemia

Glucosa en ayuno > 110 mg/dL

– Síndrome metabólico

Presencia de 3 de 5 factores metabólicos (circunferencia abdominal aumentada, hipertensión, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, e hiperglucemia).

Definiciones de factores de riesgo de ECA en adulto

– Obesidad
Adultos con IMC >  30 kg/m2. Se definió riesgo para exceso de peso un  IMC  entre 25 y <30 kg/m2.

– Hipertensión arterial

Presión arterial sistólica > 140 mm/Hg o presión arterial diastólica > 90 mm/Hg. Prehipertensión presión arterial sistólica 120-139 mm/Hg o presión arterial diastólica entre 80-89 mm/Hg o uso de medicación antihipertensiva.

– Dislipidemia

Triglicéridos > 150 mg/dL, o HDL < 40 mg/dL  y LDL >130 mg/dL.

– Hiperglucemia

Glucosa en ayuno > 110 mg/dL

– Síndrome metabólico

Presencia de 3 de 5 factores metabólicos (circunferencia abdominal aumentada, hipertensión, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, e hiperglucemia).

Análisis estadístico:

Las características demográficas y los factores de riesgo se expresaron como media, SD y rango para las variables continuas y porcentajes para las variables categóricas. Para determinar el grado de asociación entre los factores de riesgo en el niño con los del padre se usó coeficiente de correlación de Pearson y de Spearman para variables continuas. Los factores de riesgo metabólicos fueron categorizados como variables discretas, y utilizados para estimar los cocientes ajustados de las probabilidades (OR) para evaluar la asociación niño-padre.

El análisis también se estratificó según IMC del niño y según niños con 1 o con 2 padres. Todos los análisis fueron conducidos con SAS 8.2 (instituto del SAS, Cary, NC), valores de P <0,05 fueron considerados significativos.

Resultados:

Población del estudio

Participaron del estudio 94 familias que tenían de 1 a 5 hijos. De estas familias, 80 eran monoparentales (76 vivían con la madre y 4 con el padre) y 14 familias biparentales (vivían con ambos padres). En total, 108 padres y 141 niños; 29 niños fueron pareados con ambos padres, analizándose finalmente 170 pares (hijo-padre).

Características de niños

La edad promedio de los 141 niños fue de 10,5 +/- 3,4 años; 40% eran niñas. El IMC promedio fue de 22,1 +/-  6,3 kg/m2 siendo el 52% de los niños clasificados como en riesgo de obesidad u obesidad. Del total de los pacientes 15% presentó prehipertensión y 6% hipertensión. El promedio +/- DS de triglicéridos; colesterol HDL y LDL fue de 80 +/- 50; 49 +/- 15 y 95 +/-  26 mg/dL respectivamente. La glucemia en ayunas fue de 85 +/- 13 mg/dL.

La media de factores de riesgo para síndrome metabólico fue de 0,9 (rango: 0-5). Los factores de riesgo mas comúnmente encontrados fueron aumento de la circunferencia abdominal (33%) y colesterol HDL bajo (27%). Solo 8% de todos los niños reunieron criterios para síndrome metabólico.

Características de padres

La edad promedio de los 108 padres fue de 38,5 +/-  7,5 años; 83% eran madres. El IMC promedio fue de 32,6 +/- 9,8 kg/m2 siendo el 57% de los padres clasificados como obesos. Del total de los pacientes 29% presentó prehipertensión y 22% hipertensión, el 78% del total de los padres con alteraciones en la tensión arterial no tenían historia previa de hipertensión. El promedio +/- DS de triglicéridos; colesterol HDL y LDL fue de 116 +/- 73; 49 +/- 13 y 103 +/- 30 mg/dL respectivamente, 85% de los padres que no tenían historia previa de dislipidemia fueron diagnosticados. La glucemia en ayunas fue de 99 +/- 33 mg/dL, del total de pacientes sin historia previa de hiperglucemia (94%) se identificó un 14% con hiperglucemia de los cuales en un 5% se realizó diagnóstico de diabetes tipo II.
La media de factores de riesgo para síndrome metabólico fue de 1,8 (rango: 0-5). El factor de riesgo mas comúnmente encontrado fue el aumento de la circunferencia abdominal (59%), mientras que la hiperglucemia en ayunas (19%) fue el menos frecuente. El  28% de todos los padres reunieron criterios para síndrome metabólico.

Correlación Niño-Padre para factores de riesgo de ECA (Variables continuas)

Se observó una correlación significativa niño-padre para los siguientes factores de riesgo de ECA: IMC (r = 0,35; p < 0,0001); circunferencia abdominal aumentada(r = 0,39; p < 0.0001); presión arterial sistólica (r = 0,34; p < 0,0006); presión arterial diastólica (r = 0,24; p 0,01); valor de triglicéridos (r = 0,39; p< 0,0001); colesterol total (r = 0,30; p < 0,0001) y colesterol HDL (r = 0,25; p 0,01)

Correlación Niño-Padre para factores de riesgo de ECA (Variables discretas)

Varios factores de riesgo para ECA encontrados en niños se mostraron como predictores de los mismos en los padres. Los padres de niños obesos tuvieron casi 6 veces mas posibilidades de sobrepeso en comparación con los padres de niños no obesos (OR: 5,97; IC95% 2,5-14,24; p < 0,0001). De igual modo, en los padres de niños con circunferencia abdominal aumentada (OR: 5,65; IC95% 2,30-13,89; p < 0,0002). Niveles de tensión arterial en niños  Pl 95 mostraron 14 veces más posibilidades de encontrar hipertensión arterial en los padres (OR: 14,70; IC95% 3,02-71,56; p 0,0009). Del mismo modo se encontró asociación con el nivel elevado de triglicéridos (OR: 4,89; IC95% 2,10-11,37; p 0,0002). Entre los niños con síndrome metabólico, casi dos tercios de sus padres compartía esta condición (OR: 3,28; IC95% 0,91-11,90; p 0,07).

Discusión:

Una adecuada prevención de ECA depende de la identificación y modificación de los factores de riesgo que inciden en esta patología.

La ateroesclerosis comienza desde temprana edad, esto implica que la investigación de factores de riesgo “modificables” para ECA debe ser realizada desde los controles pediátricos. Sin embargo, este estudio muestra que una proporción considerable de adultos no son estudiados para estos factores de riesgo.

Este estudio muestra como a partir del estudio de factores de riego para ECA en pediatría se puede identificar tanto a niños como a sus padres.

Los autores resaltan la particular importancia en detectar la correlación hijo-padre para los denominados factores de riesgo “silenciosos”, hipertensión arterial e hipertrigliceridemia.

Dado que ambas afecciones habitualmente cursan de forma asintomática y con importante repercusión en la ECA.

Dado que para el análisis se estratificó la muestra según el IMC, con resultados similares, los autores sostienen que las correlaciones encontradas son aplicables a niños obesos y no obesos.

Este estudio, aporta evidencia para apoyar la investigación de factores de riesgo de ECA en niños como herramienta válida para identificar estos en sus padres. Esto modifica la evaluación tradicional de los antecedentes familiares en función de los datos clínicos del niño. La identificación de factores de riesgo para ECA en los niños obliga al pediatra a descartar estos en los padres.

Los autores describen dos debilidades del estudio. Por un lado, la muestra fue reclutada de una sola área geográfica. En segundo lugar, solo un padre por niño fue requerido para participar del estudio, menos de un 25% de los niños tenían a ambos padres participando y la mayoría eran madres.

Conclusiones:

En la muestra estudiada, la identificación de varios factores de riesgo de la ECA en niños predice un riesgo aumentado de ECA en sus padres.

Específicamente, obesidad, circunferencia abdominal aumentada, hipertensión e hipertrigliceridemia en niños se asociaron en forma significativa con presentar los mismos factores de riesgo en sus padres.

Los autores concluyen que la investigación universal de los factores de riesgo para ECA en niños es una buena oportunidad para identificar estos factores en sus padres.
 
Comentario:

Habitualmente los niños tienen controles de salud mas frecuentes que los adultos. El campo del pediatra no solo se restringe a los niños.

Este estudio sugiere que ante la identificación de factores de riesgo para ECA en niños corresponde descartar los mismos en sus padres, si estos todavía no han sido correctamente estudiados.

La muestra estudiada incluyó una población predominante femenina, 83% de madres, correspondería saber si en una población más homogénea se repiten los mismos resultados.
Así mismo, si bien los autores exponen que los resultados son “extrapolables” a niños no obesos, no se incluyó a todas las variables en un modelo multivariado para evaluar la interrelación de las mismas.

La ECA puede tener sus comienzos en la edad pediátrica, esto nos obliga como pediatras a pesquisar sus factores de riesgo, obesidad, hipertensión, hiperglucemia y dislipidemias de forma universal, en todos nuestros pacientes y promover hábitos de vida saludables.

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NIÑOS IMITAN A LOS ADULTOS

LOS NIÑOS HACEN LO QUE VEN!!! 

Este video muestra de manera clara, cuanto puede influenciar la actitud negativa de los padres, en el comportamiento y desarrollo de la personalidad de nuestros pacientitos.

Sería bueno que lo compartieran con los Padres de Familia para que tomaran conciencia, y juntos contruyamos una mejor sociedad guatemalteca.

DR. LUIS ALFREDO RUIZ

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HIDROPS FETALIS

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16 ENE 08 |

Patología feto-neonatal complicada
Hidrops Fetalis y factores de riesgo

Revisión de casos e identificación de factores de riesgo para muerte fetal-neonatal

Dres. Abrams M., Meredith K., Kinnard P., Clark R.

Desarrollo
(Comentario y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol)
El Hidrops Fetalis (HF), proceso final de numerosas patologías fetales, resulta en edema tisular y derrame en numerosas cavidades corporales. Su causa es multifactorial y está frecuentemente asociada a altas tasas de mortalidad.
Debido al diagnóstico e intervención prenatal temprana, la enfermedad Rh es actualmente una causa infrecuente de HF en neonatos. Otras patologías como enfermedad cardiaca y arritmias son asociadas frecuentemente al diagnóstico, mientras que otros desórdenes como las enfermedades de depósito lisosomal  requieren de cuidadosa investigación para su hallazgo.

Los objetivos de este estudio fueron entender más profundamente las etiologías subyacentes de HF a partir de datos contemporáneos, e identificar los factores asociados a muerte fetal-neonatal.

Métodos

Los profesionales del Grupo Pediátrico de Cuidado de la Salud (Pediatrix Medical Group Health Care) que atienden a neonatos admitidos en cuidados intensivos de 32 estados de EEUU y en Puerto Rico utilizan un sistema de software propio para las admisiones clínicas, altas y notas de progreso diario. Los  datos locales son almacenados y unificados en una base central única a partir de la cuál se realizó esta revisión retrospectiva. Los casos fueron identificados a partir de una tabla de diagnósticos de los pacientes registrados entre el 1ª de enero de 1996 y 1ª de marzo de 2005. Se excluyeron datos de neonatos fallecidos en sala de partos y de aquellos que fueron admitidos en otras áreas.

La edad gestacional se calculó en base a los datos obstétricos y los hallazgos de la evaluación neonatal. Se calculó el score z para cada paciente [(peso del paciente – peso promedio de pacientes sanos para igual edad gestacional) / DS para la población normal de igual edad gestacional]. Un score alto sugiere un peso superior al esperado según el grado de maduración y se utilizó para estimar el grado de edema.
Para cada paciente con HF, se evaluaron los diagnósticos asociados para asignarlos como etiología potencial para su desarrollo. Además se revisaron los datos relacionados con problemas durante su evolución y sobre la causa de muerte del paciente.

Resultados

1- Población estudiada

Se registraron 253.651 ingresos en 162 unidades de cuidados intensivos pediátricos en la base de datos durante el periodo de estudio. Se identificaron 598 pacientes (0,23%) con reporte de HF en la tabla de diagnósticos. De éstos, 115 neonatos (19%) fueron transferidos a otros hospitales o unidades, 215 (36%) fallecieron, y 267 (45%) fueron dados de alta.

2- Enfermedades asociadas con Hidrops Fetalis

En 157 neonatos (26,3%) no se pudo determinar la etiología para HF; de éstos 60% tenía estudio cromosómico normal, 59% resultados negativos para infecciones virales congénitas, 61% ecocardiograma normal y 56% las tres condiciones. Fallecieron 45 niños dentro de los 3 días del nacimiento, y 10 fueron transferidos a otro hospital.
Se encontró una posible causa en 441 (73,7%) de los 598 pacientes con esta patología. El diagnóstico asociado más frecuentemente con HF fue enfermedad cardiaca congénita (13,7%), seguido por arritmias cardiacas (10,4%), transfusión feto-fetal (9%), enfermedades congénitas (8,7%), alteraciones cromosómicas (7,5%), infecciones virales congénitas (6,7%), anemia congénita (5%) y quilotórax congénito (3,2%).

3- Factores de riesgo asociados con muerte

El análisis mostró que, en comparación con los niños dados de alta, los neonatos fallecidos eran más pequeños e inmaduros pero con score z superior, lo que sugiere mayor edema. Además estos niños presentaban más complicaciones inmediatamente luego del nacimiento (bajo score de Apgar, mayor necesidad de ventilación de alta frecuencia y altos niveles de O2 inspirado) y tenían menores recuentos plaquetarios. La tasa de mortalidad fue mayor entre los neonatos con anormalidades congénitas (57,7%), y menor en aquellos con quilotórax congénito (5,9%). Los factores que se asociaron en forma independiente con muerte temprana fueron menor edad gestacional, Apgar bajo a los 5 minutos y necesidad de altos niveles de soporte respiratorio durante el 1ª día de vida.

Discusión

Usando una base nacional de datos, los autores describieron las causas subyacentes de HF siendo el diagnóstico más frecuentemente asociado la enfermedad cardiaca congénita, e identificaron factores de riesgo para muerte por esta patología. Si bien existen trabajos previos similares, éstos se basaron en un tamaño muestral pequeño, y sólo 2 de ellos apuntaron a identificar factores de riesgo asociados.

En coincidencia con otros investigadores, los autores asociaron el pronóstico del paciente con HF con la etiología del mismo: se reportó en este estudio una mayor tasa de mortalidad para  neonatos con anormalidades congénitas, como así también en aquellos con menor edad gestacional y mayor compromiso del estado general al nacimiento.
Existen limitaciones en un estudio retrospectivo de revisión a partir de una base de datos, como ser: información incompleta, falta de ingreso de resultados de estudios realizados a pacientes transferidos y dados de alta, o de autopsias en los fallecidos. Además, el diagnóstico prenatal temprano podría haber determinado la interrupción del embarazo, con déficit de información sobre la presentación neonatal y las intervenciones realizadas.

Has y col. revisaron 30 casos de HF diagnosticados entre las 10-14 semanas de embarazo; todos los casos con hidrops no inmunológico resultaron en aborto, muerte fetal intrauterina o interrupción del embarazo. Por lo tanto, es posible que un mayor número de niños en este estudio tuvieran diagnóstico de HF y que la tasa de mortalidad sea superior si se consideran las causas de muerte perinatal.

Los autores son cautos acerca de utilizar estos datos para estimar estrategias en el manejo de esta patología. Dado que la prematurez fue un factor de riesgo importante asociado a muerte, la interrupción precoz del embarazo probablemente no mejore las tasas de supervivencia.
El diagnóstico y tratamiento del HF continua siendo pasible de cambios, ya que las tasas de mortalidad son altas y las opciones terapéuticas limitadas. Los datos de los niños dados de alta  deberían ser útiles para planificar estudios prospectivos sobre intervenciones específicas y para asesorar a los padres sobre esta patología.

Comentario

El hidrops fetalis es el proceso final de numerosas patologías, provocando abortos, muerte fetal intrauterina, interrupción temprana del embarazo y altas tasas de mortalidad neonatal. La menor edad gestacional y el estado general al nacimiento contribuirían en el pronóstico del paciente. Debido a las limitaciones actuales en su diagnóstico y tratamiento, resulta de interés conocer las etiologías asociadas al HF y los factores de riesgo para muerte fetal-neonatal a fin de reconocer esta patología en forma oportuna y actuar en consecuencia para lograr una evolución favorable del paciente.

Pediatrics 2007; 120; 84-89

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30 ENE 08 | Publicar o perecer
¿Envió un artículo para publicación? ¿Será aceptado?

¿Cómo se seleccionan los trabajos?

Dres. Ross JS, Ross CP, Desai MM, et al.

La revisión por expertos
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.)
Introducción

La revisión externa a ciegas de un resumen científico, donde la identidad de los autores y su afiliación institucional le son vedadas al revisor o experto, constituye un método habitual para reducir sesgos por parte del experto. Existen variaciones entre las revistas sobre los métodos de la revisión a ciegas, e incluso dudas sobre su verdadera eficacia.

El objetivo de los autores de este artículo fue evaluar el efecto de la revisión a ciegas sobre el grado de aceptación de los resúmenes enviados a la American Heart Association’s Scientific Sessions, un encuentro anual que reúne a más de 30.000 profesionales y la presentación de cerca de 4.000 resúmenes.

La hipótesis de los autores es que hay ciertos aspectos que influyen sobre la aceptación o el rechazo de un resumen comparando la revisión abierta con la revisión a ciegas.


Métodos

Diseño

Se revisaron en forma abierta para su evaluación los resúmenes de 2000 y 2001 enviados a la American Heart Association’s Scientific Sessions. O sea que los nombres de los autores y sus instituciones se incluyeron en el resumen. Sin embargo, en 2002 luego de un intenso debate por parte de los miembros respecto de los sesgos que se podrían generar por parte del revisor, el método de revisión fue cambiado. Es así que de 2002 a 2004, los resúmenes fueron evaluados en forma ciega, ocultando los nombres e instituciones de los autores.

Proceso de revisión

Cada resumen enviado a las Scientific Sessions fue evaluado independientemente por 8 a 10 revisores. Cada resumen recibió una puntuación de 1 (pobre) a 10 (excelente). Los revisores fueron instruidos para la calidad de los resúmenes sobre la base de los siguientes parámetros:

  • Organización.
  • Utilidad.
  • Presentación.
  • Calidad técnica.

Un 25% de los resúmenes con una puntuación de 8 o más debían ser aceptados y alrededor del 15% con una puntuación de 7 podrían ser aceptados si había suficiente espacio.

Cada revisor evaluó 100 o más resúmenes dentro de su subespecialidad cardiológica. Los revisores no podían evaluar resúmenes de sus propias instituciones o si había otros conflictos de interés.

Categorización de los resúmenes

La categorización fue la siguiente:

  • País de origen: Estados Unidos. En este caso fueron categorizados según el prestigio de la institución, costo económico de la investigación, auspicios otorgados (académico, gubernamental o industria) y convenios con el National Institutes of Health (NIH).
  • Países fuera de Estados Unidos de habla inglesa.
  • Países fuera de Estados Unidos de idiomas que no son el inglés.
  • Sexo de los autores.

Efecto de aceptación de los resúmenes según las distintas variables

Durante la revisión abierta se aceptó el 40,8% de los resúmenes de Estados Unidos y el 22,6% de los resúmenes de otros países. Después de la implementación del ciego las cifras fueron 33,4% y 23,7%, respectivamente. O sea que el sistema ciego atenuó en forma significativa la asociación entre el país y la posibilidad de aceptación del resumen. Las variables prestigio de la institución, característica gubernamental o no gubernamental de la institución, a semejanza del efecto por país produjeron diferencias significativas al implementarse el sistema ciego. La única variable que no se modificó fue el sexo de los autores. Los porcentajes de aceptación se encuentran en la Tabla 1 y se refieren a variables de resúmenes producidos dentro de Estados Unidos.

Tabla 1. Porcentaje de resúmenes aceptados entre el sistema abierto y el sistema cerrado según las distintas variables analizadas.

Característica de los resúmenes

Sistema abierto

Sistema ciego

Provenientes de Estados Unidos 40,8% 33,4%
De otros países 22,6% 33,7%
Países de lengua inglesa 31,1% 28,8%
Países con otras lenguas 20,9 22,8%
Centro muy prestigiado 51,3% 38,8%
Centro de moderado prestigio 42,7% 34,3%
Centro carente de prestigio 32,6% 29,0%
Autores hombres 41,7% 33,1%
Autores mujeres 41,6% 33,4%
Institución gubernamental 65,2% 45,5%
Institución no gubernamental 41,0% 33,5%

Excepto para el sexo las diferencias tuvieron un índice de p < 0,001.

Comentario

Entre los resúmenes suministrados a la American Heart Association’s Scientific Sessions, la revisión a ciegas atenuó en forma significativa las asociaciones entre la aceptación del resumen y casi todas las variables analizadas. Este hallazgo no se debió a cambios de los revisores y señala que los revisores generan sesgos en los resúmenes abiertos, favoreciendo a autores de Estados Unidos, de países de lengua inglesa y de instituciones académicas prestigiosas. También hubo una tendencia con las revisiones abiertas a favorecer a las instituciones gubernamentales y a los autores no relacionados con la industria privada.

De todas maneras, la revisión ciega no excluye totalmente los sesgos y un ciego exitoso necesita algo más que eliminar el nombre e instituciones de los autores. El revisor, por las características del manuscrito, puede deducir quién es el autor, pero esto es mucho más difícil que la revisión de un artículo completo donde por las citas y otras evidencias el revisor puede detectar a los autores en un 20% – 60%.

Los autores concluyen que la revisión a ciegas de los resúmenes científicos es un método razonable, de bajo costo y de beneficio sustancial.


Resultados

El promedio de resúmenes enviados cada año para evaluación fue de 13.455, totalizando durante los años considerados 67.275 resúmenes, de los cuales se aceptaron para su publicación 19.198 (promedio 28,5%).

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TEMAS PRIMER SEMESTRE 2008

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FEBRERO            MANEJO DEL ASMA EN PACIENTE PEDIATRICO

                               Dr. Guillermo Muñoz

MARZO                 INFECCION URINARIA EN PACIENTE DE LA CLÍNICA

                                Dra. Gladys Mendoza de Hermán

ABRIL                   PROBIOTICOS EN PEDIATRIA: VERDADES Y MENTIRAS

                                Dr. Jorge Palacios

Si tienen algún Especialista o tema que les gustaría sugerir, favor indicarlo en COMENTARIOS o bien enviarme un correo a luisr22@gmail.com

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OTC Cough and Cold Products: Not for Infants and Children under 2 years of Age

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